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四川住院医师急诊科

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患者,男性,52岁,神志不清7小时。家属代诉:下午16时30分左右,患者因心情郁闷而酗酒,独饮白酒750g(1.5斤)后遂上床睡觉,约21时许,其家人发现患者神志不清,唤之不醒,床边有较多呕吐物,经当地卫生院"卫生员"予以纳洛酮等对症治疗后神志转模糊,但仍呕吐较频繁,为胃内容物,无咖啡及胆汁样物,诉腹痛、腹胀,以剑突下明显,持续性,向腰背部放射,予以洛赛克制酸、山莨菪碱解痉及其他保护胃黏膜药物等对症治疗后未见好转,故于23时许被送入医院。患者既往体健,无高血压、糖尿病史。查体:神志模糊,面色潮红,BP:126/72mmHg,T:38.6℃,P:114次/分,R:22次/分,呼出气仍有酒味。颈软,心肺(-),腹肌稍紧张,剑突下及左上腹压痛,无反跳痛,肝浊音界正常,移动性浊音阴性,双侧巴氏征(-)。 作为接诊医师,需考虑哪些可能的疾病? 为明确诊断,需要进行哪些必要的辅助检查? 患者经皮试后在应用舒普深(头孢哌酮/舒巴坦)抗感染治疗中,突感心慌、胸闷、头晕、出汗,脉速(脉率达150次/分钟),血压下降至80/52mmHg,需考虑什么情况? 急性酒精中毒的诊治需注意哪些事项?

正确答案:(1)分析已知病史资料:患者有明确饮酒过量史[白酒750g(1.5斤)],以神志不清、呕吐为主要症状,纳洛酮治疗神志好转为模糊,就诊时面色潮红,呼出气仍有酒味,故"急性酒精中毒"诊断基本明确;镇静催眠药中毒、一氧化碳中毒因无毒物接触史可以排除,其无高血压、糖尿病史,就诊时血压正常(126/72mmHg),虽有神志模糊,无神经系统定位体征,呼出气味无烂苹果味,故脑血管意外、糖尿病急症尤其是酮症酸中毒可能性不大;患者呕吐频繁,伴腹痛,体检:腹肌稍紧张,剑突下及左上腹压痛,因此需考虑发生并发症,呕吐物为胃内容物,无咖啡色液,入院时血压正常(126/72mmHg),面色潮红无贫血貌,故可排除上消化道出血;虽有腹肌紧张,上腹压痛,但无反跳痛,肝浊音界正常,移动性浊音阴性,故可排除胃肠穿孔及弥漫性腹膜炎;其虽无胆石症病史,腹痛为持续性,向腰背部放射,压痛位于剑突下及左上腹,有发热(T:38.6℃),故"胆石症、胆囊炎"及"急性胰腺炎"需进一步排除。
(2)为进一步明确诊断,必要的辅助检查:血清淀粉酶、尿淀粉酶、血脂肪酶、以及腹部B超、腹部CT检查,以明确有无并发"急性胰腺炎及胆石症、胆囊炎"。检测血糖、尿常规、尿酮体排除"糖尿病急症";检测血常规、肝肾功能及血电解质以及血气分析等了解内环境状况。
(3)患者为急性酒精中毒并发急性胰腺炎、胆囊炎,有发热(T:38.6℃)、血WBC15.4×10/L升高,故有应用抗生素指征。但应用舒普深(头孢哌酮/舒巴坦)抗感染治疗中,出现休克样症状,心慌、胸闷、头晕、出汗,血压下降、心率增快,首先应考虑"双硫醒样反应",又称戒酒硫样反应,系体内乙醛蓄积中毒的反应;其次是过敏性休克,但其皮试阴性可能性不大。
(4)重度急性酒精中毒患者临床诊治中需警惕并发其他并发症,如"急性胃黏膜病变、上消化道出血、胃肠穿孔、腹膜炎及急性胰腺炎"等。醉酒患者因呕吐频繁,以及洗胃、利尿,易致水及电解质紊乱,葡萄糖/胰岛素疗法更加重低血钾,像本例患者即存在低血钾,低钠及低氯,治疗中应注意维持水及电解质、酸碱等内环境平衡。严重中毒血乙醇含量>109mmol/L(5000mg/L)、伴严重酸中毒、同时服用甲醇(血液含量>500mg/L)或其他可疑药物时,应予"血液透析疗法"迅速清除血中乙醇或其他毒物。酒精中毒患者在防治感染时应忌用头孢菌素类、甲硝唑等,尤其是头孢哌酮,否则易出现双硫醒样反应。一旦发生,应立即停用抗生素,给氧,静脉应用肾上腺糖皮质激素;并维持血压、呼吸,纠正酸中毒等。印证资料:该例患者血清淀粉酶1240U/L,脂肪酶280U/L,尿淀粉酶:2560U/L;血糖5.3mmol/L,尿常规(-),尿酮体(-);血常规WBC15.4×10/L,中性粒细胞0.86,Hb128g/L,血小板126×10/L。腹部B超:肝脾未见异常,胆囊壁水肿,胰腺肿胀,腹水(-);上腹部CT检查:①急性胆囊炎,左右肝内胆管扩张;②胰腺肿胀伴胰周渗出。符合胰腺炎改变。因此"急性酒精中毒"并发"急性胰腺炎、胆囊炎"诊断明确;血钾3.0mmol/L,钠135mmol/L,氯92mmol/L,提示存在电解质紊乱。血糖正常,尿酮体(-),可以排除糖尿病急症;腹部CT检查也可排除其他急腹症。点评:急性酒精中毒患者需警惕其他并发症,以及内环境平衡。在应用某些药物(如头孢菌素类、甲硝唑等,尤其是头孢哌酮)治疗感染时,极易引起双硫醒样反应,严重者甚至休克、昏迷危及生命,尤其是患有心脏病、脑血管病患者,更应避免,否则易出危险。
答案解析:
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