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广东住院医师麻醉学

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患者女性,32岁,"阵发性心悸、气促10余年,加重2个月,再发8小时"入院。10年前无诱因突然发作心悸,气促,持续约半小时后自行恢复,此后间断发作,持续时间不等,多次到医院就诊,心电图示不完全性右束支传导阻滞,心脏彩色多普勒检查显示三尖瓣轻度下移;近2个月来上述症状发作频繁,数日一次至每日数次,发作时心电图示,心率168次/分,P波辨认不清,R-R不均齐,QRS形态正常,静脉注射毛花苷C后症状无明显好转,且心室率增快达180次/分,不发作时无不适感觉;8小时前无诱因心悸再次发作,伴头晕,乏力,呼吸困难,咳嗽,吐白色泡沫样痰,急来诊。检查:T37℃,脉搏120次/分、细弱,R30次/分,BP80/60mmHg,端坐位,口唇发绀,肢端发凉,两肺底可闻及细湿啰音,心界不大,心率190次/分,心音强弱不等,未闻及杂音,腹软,肝脾不大,双下肢无水肿。心电图示:P波辨认不出,可见细小的f波,R-R间隔绝对不均齐,QRS波时间不等,可见部分增宽变形的QRS波。请说出该患者的初步诊断及诊断依据,需与哪些疾病鉴别,还需进一步做哪些检查及可能的阳性结果,如何治疗。

正确答案:(1)诊断及依据:①隐匿性预激综合征伴快速型心房颤动及室内差异性传导。依据病史长达10年,症状发作突然反复发作,不发作时无症状,心脏无明显增大,常规心电图无明显性预激波,心音强弱不等,心电图R-R间隔绝对不等,因室率较快f波不易辨认,部分QRS时间增宽变畸,为房颤伴室内差异性传导,静脉注射毛花苷C后症状无改善。②左心功能不全,依据:呼吸困难咳嗽,端坐位,口唇发绀,两肺细湿啰音,心率快达180次/分钟。过快的心率诱发了左心功能不全。③三尖瓣下移畸形,心脏超声示,三尖瓣轻度下移,本畸形易合并B型预激综合征及快速型心律失常。(2)鉴别诊断:①室上性心动过速,发作终止突然,听诊心音强弱一致,心电图P波不易辨认,但R-R绝对均齐,静脉注射毛花苷C或刺激迷走神经方法终止发作。②风湿性心脏瓣膜病,年青女性,常有咽痛史有心房纤颤发作,但无心脏杂音,心脏超声不支持。③室性心动过速,多发于严重器质性心脏病,心电图为连续宽大畸形的QRS波,可见心室夺获或室性融合波。(3)可作食管或心内电生理检查,判断旁道部位。(4)治疗患者已发生左心衰及低血压应立即行电复律。无心衰时,药物可选用普萘洛尔和胺碘酮,禁用毛花苷C。因毛花苷C可使旁道不应期缩短,使心室率增快。可使用射频消融术。
答案解析:
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