男性，67岁。间断咳嗽、咳痰10余年，发热伴呼吸困难2天。患者10年余前开始出现咳嗽、咳痰，多以冬季明显。病情严重时咳脓性痰，并伴气短，一般经抗感染、祛痰及口服"茶碱缓释片"等治疗症状可好转。2天前受凉后出现发热、寒战，咳喇加重、咳痰增多，呈脓性，并出现憋气，夜间仅能半卧位休息。本次发病以来食欲正常，大、小便正常，睡眠差。否认高血压、心脏病、糖尿病痛史及药物过敏史。吸烟40年，每日20支，戒烟1年。否认遗传病家族史。查体：T38.5℃，P102次／分，R28次／分，BP136/84mmHg。神志清楚，半卧位，喘息状。口唇发绀，颈静脉无怒张。双肺叩诊呈过清音，双肺可闻及散在哮鸣音，右下肺可闻及湿性啰音。心界不大，心率102次／分，律齐，未闻及杂音及附加音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），双下肢无水肿。实验室检查：血常规：Hb143g/L，WBC13.5×109/L，NO.86，Plt285×109/L。动脉血气分析（鼻导管吸氧1L/min）示：pH7.32，PaCO256mmHg，Pa260mmHg，HCO3-28mmol/L。胸部X线片：右下肺可见斑片状渗出影，双肺透亮度增高，膈肌低平。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。
正确答案:
1.初步诊断
（1）右下肺肺炎；
（2）慢性阻塞性肺疾病；
（3）Ⅱ型呼吸衰竭。
2.诊断依据
（1）右下肺肺炎：①发热、寒战、咳嗽、脓性痰；②查体：右下肺湿性啰音。③血常规：白细胞总数及中性粒细胞比例增加；④胸部X线片：右下肺渗出性病变。
（2）慢性阻塞性肺疾病：①老年男性，大量吸烟史；②长期间断咳嗽、咳痰，呼吸困难。③查体：双肺叩诊呈过清音，双肺可闻及散在哮鸣音。④胸部X线片：双肺透亮度增高，膈肌低平。提示肺气肿。
（3）Ⅱ型呼吸衰竭：动脉血气分析示低氧血症合并二氧化碳潴留。
3.鉴别诊断①支气管哮喘；②支气管扩张；③左心衰竭。
4.进一步检查①肝、肾功能，血电解质；②心电图，超声心动图。③痰病原菌培养及药敏；④肺功能检查（治疗后）。
5.治疗原则①休息，持续低流量吸氧，止咳、祛痰。②静脉点滴广谱抗生素。③使用支气管舒张剂，短期使用糖皮质激素。④必要时机械通气。
（1）右下肺肺炎；
（2）慢性阻塞性肺疾病；
（3）Ⅱ型呼吸衰竭。
2.诊断依据
（1）右下肺肺炎：①发热、寒战、咳嗽、脓性痰；②查体：右下肺湿性啰音。③血常规：白细胞总数及中性粒细胞比例增加；④胸部X线片：右下肺渗出性病变。
（2）慢性阻塞性肺疾病：①老年男性，大量吸烟史；②长期间断咳嗽、咳痰，呼吸困难。③查体：双肺叩诊呈过清音，双肺可闻及散在哮鸣音。④胸部X线片：双肺透亮度增高，膈肌低平。提示肺气肿。
（3）Ⅱ型呼吸衰竭：动脉血气分析示低氧血症合并二氧化碳潴留。
3.鉴别诊断①支气管哮喘；②支气管扩张；③左心衰竭。
4.进一步检查①肝、肾功能，血电解质；②心电图，超声心动图。③痰病原菌培养及药敏；④肺功能检查（治疗后）。
5.治疗原则①休息，持续低流量吸氧，止咳、祛痰。②静脉点滴广谱抗生素。③使用支气管舒张剂，短期使用糖皮质激素。④必要时机械通气。
答案解析:有
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