某护士发生用药错误事件，由当事人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果，以及对不良事件的认识和建议。护士长组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见或方案。并将分析结果和改进意见或方案呈交护理部。