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临床执业医师实践技能

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病历摘要男性,32岁。乏力、头晕、面色苍白6个月,加重伴心悸和出血倾向半个月。患者于半年前无明显原因渐感乏力、头晕,活动后明显,同事发现其面色苍白,但未到医院检查,照常上班。半个月来加重,伴心悸和牙龈出血,有时见下肢有出血点来诊。病后进食好、不挑食、大、小便及睡眠均正常,体重无变化。既往史:体健,无放射线和毒物接触史,无药物过敏史。无烟酒嗜好。查体:T36.5℃,P105次/分,R18次/分,BP130/70mmHg,贫血貌,双下肢皮肤散在出血点,浅表淋巴结未触及,结膜苍白,巩膜无黄染,舌乳头正常,甲状腺不大,胸骨无压痛,双肺听诊未见异常,心界不大,心率105次/分,律齐,心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音,腹平软,无压痛,干脾肋下未触及,双下肢无水肿。辅助检查:血常规:WBC3.1×109/L,分类:N0.25,L0.69,M0.06,Hb52g/L,RBC1.7×10/L,网织红细胞0.3%,PLT26×109/L,中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)阳性率80%,积分248分,尿常规(-),尿Rous试验阴性,粪隐血(-),血清铁蛋白(SF)320ug/L,血清铁(SI)50μmoUL,总铁结合力(TIBC)40μmol/L。要求:根据以上病历摘要,请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。

正确答案: 初步诊断及诊断依据
初步诊断:1.全血细胞减少原因待诊2.慢性再生障碍性贫血可能大
诊断依据:1.病史:缓慢起病,6个月贫血和半个月出血表现。2.查体:贫血貌,双下肢皮肤出血点,肝脾不大。3.辅助检查:(1)血象:三系减少,网织红细胞绝对数低于正常,白细胞分类示淋巴细胞比例增高。(2)NAP阳性率和积分增高。(3)SF和SI增高,TIBC降低。
鉴别诊断:1.巨幼细胞贫血2.阵发性睡眠性血红蛋白尿3.骨髓增生异常综合征4.低增生性白血病
进一步检查:1.骨髓穿刺检查加铁染色。2.骨髓干细胞培养。3.糖水试验、酸溶血试验及血细胞CD55和CD59阴性率。4.必要时骨髓活检。5.肝、肾功能检查。
治疗原则:1.支持治疗:如成分输血。2.雄性激素。3.免疫抑制药。4.中医中药:辨症施治。5.有条件可以考虑骨髓移植。
答案解析:
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