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中西医结合执业医师实践技能

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病例摘要: 张某,男,21岁,在校大学生。2014年9月初诊。 1周前淋雨后恶寒发热,无汗,周身疼痛,咽痛,鼻塞流涕,轻咳,自行服用泰诺林后体温降至正常,流涕减少,周身疼痛减轻,而咳嗽逐渐加重,自服甘草片、罗红霉素无效。目前咳嗽剧烈,咯痰不爽,黄色黏稠量多,咽干咽痛,鼻流黄涕,口渴多冷饮,胸闷胸痛,尿黄便干。 查体:T38.2℃,P96次/分,R24次/分,BP120/80mmHg。双肺呼吸音清,右下肺可闻及湿啰音,未闻及干啰音。心率96次/分,律齐,肝脾未及,双下肢无浮肿。舌质红,苔黄厚腻,脉滑数。 辅助检查:血常规WBC10.2×109/L,N79%。胸片:双肺纹理粗重,右下肺可见片状模糊影,考虑肺部感染可能。 答题要求:1.根据上述病例摘要,在答题卡上完成书面辨证论治。 2.鉴别诊断:请与肺结核相鉴别。

正确答案: 中医辨病辨证依据:
外出淋雨,感受风寒。邪气未解,入里化热。邪热壅肺,灼津成痰,痰热郁遏肺气,肃降无权,故见咳嗽剧烈,咯痰不爽,黄色黏稠量多,胸闷胸痛;热邪煎灼津液,则鼻流黄涕;热伤阴津,则见咽干咽痛,渴喜冷饮尿黄;便秘为肺热腑气不通之象。舌质红,苔黄或黄腻,脉滑数皆为痰热内盛之征。
西医诊断依据:
据患者有受凉病史,有发热、咳嗽、咳痰,甚至胸痛、呼吸困难等肺实变的临床表现,痰培养、血常规、胸片的检查,即可作出诊断。
西医鉴别诊断:
肺结核:活动性肺结核常伴有低热、乏力、盗汗、咯血等症状;咳嗽和咳痰的程度与肺结核的活动性有关。X线检查可发现肺部病灶,病灶通常在上肺,痰结核菌检查阳性,老年肺结核的毒性症状不明显,常因慢性支气管炎症状的掩盖,长期未被发现,应特别注意。
诊断:
中医疾病诊断:咳嗽
中医证候诊断:痰热壅肺证
西医诊断:肺炎(右下肺)
中医治法:清热化痰止咳
方剂:桑白皮汤加减
药物组成、剂量及煎服法:
桑白皮10g;黄芩10g;栀子10g;苏子10g;苦杏仁10g;浙贝母10g;清半夏10g;黄连6g;生甘草6g;薄荷12g(后下)
7剂。水煎两次,共取汁300ml,每日1剂,分早晚两次温服
西医治疗原则与方法(药物、手术等):
1.适当休息,多保暖,多饮水。
2.对症治疗:如果体温超过38.5℃,可以使用解热镇痛药物,如对乙酰氨基酚。化痰治疗,使用盐酸氨溴索60mg,每日3次口服。
3.抗菌药物,口服或者静脉应用第二代头孢菌素、氟喹诺酮类抗生素或者阿奇霉素。
答案解析:
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