某建筑工地有一井字架，工人王某在技工未在场的情况下擅自开动卷扬机提升物料，因操作失误且无超高限位装置，使滑轮直接顶到天轮，造成地轮被拉起，恰在此时另一工人吴某正横跨卷扬机的水平钢丝绳，钢丝绳将吴某弹起摔出，造成吴某颅脑受伤死亡，主管工长在进行检查时发现无超高限协装置问题，但未及时整改。卷扬机绳筒轴端定位不准确会引起轴疲劳断裂。