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浙江住院医师急诊科

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患者男性,34岁。6年来经常于餐后3~4小时出现上腹部疼痛并向右肩放散,严重时常夜间睡眠而痛醒,伴反酸、嗳气、上腹部烧灼感。3天前因大量饮酒后,上腹部疼痛持续不缓解,自服法莫替丁无效(剂量不详)。5小时前突然疼痛消失,但自觉头晕、眼花、无力、出虚汗、欲吐、便,在去厕所途中跌倒,被家人发现而扶起,继而呕吐暗红色血约1200ml,内混少许食物残渣而来急诊,来院途中又呕血400ml。体格检查:体温37.2℃,脉搏120次/分,血压82/55mmHg。神志清楚,面色苍白,四肢厥冷,周身大汗,呼吸急促,略烦躁不安,双肺呼吸音清晰,心音钝,心律整,心率120次/分,腹部平软,肝脾未触及,肠鸣音亢进但未听到气过水音。作为接诊医生说明你对该患者的临床初步诊断及诊断依据。需与哪些临床疾病相鉴别?为进一步明确诊断,是否可以马上做胃镜检查?该患者急需哪些主要抢救措施?

正确答案:(1)该患者的临床初步诊断为消化性溃疡合并上消化道出血,失血性休克。诊断依据为:①男性,34岁。②慢性病程:间断性上腹痛6年。③节律性疼痛:空腹痛(餐后3~4小时上腹痛)、夜间痛。以上依据支持消化性溃疡。④此次发病诱因为大量饮酒后出现上消化道出血及失血休克的表现:5小时前疼痛消失,但自觉头晕、眼花、无力、出虚汗、欲吐、便,在去厕所途中跌倒,继而共呕血约1600ml。脉搏120次/分,血压82/55mmHg。面色苍白,四肢厥冷,周身大汗,呼吸急促,略烦躁不安,肠鸣音亢进。
(2)鉴别诊断包括:肝硬化失代偿期食管胃底静脉曲张破裂出血、胃癌、急性胃黏膜损害等。
(3)为进一步明确诊断,首选胃镜检查,但患者现在处于失血性休克,目前急需纠正休克,并使其血红蛋白在70g/L以上,在24~48小时内急诊进行胃镜检查,判定出血的原因、部位及程度,并可做黏膜活组织检查,作出病理诊断,确诊。因而不能马上做胃镜检查。
(4)该患者的主要抢救措施包括:①患者绝对卧床休息,抬高下肢;保持呼吸道通畅,头偏向一侧,防止呕吐物引起吸入性窒息;吸氧;禁食。②密切观察神志、脉搏、血压、呼吸的变化;记录呕血、粪及尿量,休克患者应留置导尿,记录每小时尿量;定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容、网织红细胞及血尿素氮;必要时测中心静脉压、心电监护。③抗休克治疗,立即建立1~2条静脉输液通道,必要时静脉切开。尽快配血、输血,在配血期间,可先输生理盐水、葡萄糖盐水、平衡液、右旋糖酐或血浆代用品补充血容量。④止血药物,抑酸剂等止血药物及抗幽门螺杆菌治疗(如奥美拉唑、克拉霉素、阿莫西林等)。印证资料:该患者的血常规示Hb100g/L,RBC3.0×10/1;大便隐血试验(++++)。胃镜检查示:在十二指肠乳头的近端有一5cm×8cm大小的椭圆形溃疡,并可见活动性出血,提示十二指肠球后溃疡继发出血。点评:此病例提示:①急性上消化道出血,病情危急,首要措施是补充血容量纠正失血性休克;②上消化道出血可在24~48小时内行胃镜检查确诊,但需在患者生命体征平稳后进行。
答案解析:
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