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中西医结合执业医师实践技能

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病例摘要: 常某,男,74岁,退休工人。2014年9月就诊。 阵发性胸骨后及心前区疼痛伴胸闷气短两年,加重两天。现病史:患者于两年前负重快速行走后,突感心前区疼痛伴胸闷气短,疼痛向左肩及左手部放射。未经任何处理,休息5分钟后胸痛胸闷气短缓解。之后两年中,每于劳累后均有类似发病,约每2~3个月发病一次。两个月前起因劳累发病次数增加,疼痛时间延长,程度加重,有时每周发作2~3次或每天发作。口中黏腻乏味,胸脘痞闷,恶心。小便调,大便稀溏。 查体:T36.2℃,P84次/分,R20次/分,BP120/80mmHg。形体肥胖,双肺呼吸音清,心率84次/分,律齐,肝脾未及,双下肢无浮肿。舌质淡,苔白腻,脉滑。 辅助检查:心电图显示:ST段在Ⅰ,aVL中下移0.06mV,V1~6中下移0.2mV;T波多导联呈低平或倒置;正侧位胸片报告无异常,化验:心肌酶正常,总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白均升高,肌红蛋白,心肌钙蛋白正常范围。 答题要求:1.根据上述病例摘要,在答题卡上完成书面辨证论治。 2.鉴别诊断:请与心肌梗死相鉴别。

正确答案: 中医辨病辨证依据:
劳累过度,耗伤气血精液,正气虚弱,外邪侵袭,易伤脾阴,脾阳独亢,升降受阻,化热灼津为痰,痰为阴邪,重浊黏滞,阻于心脉,胸阳失展,气机不畅,故胸闷痛如窒。心之络脉、支脉布两肩,通背俞,因痰浊盘踞,阻滞心之脉络,故痛引肩背。痰浊困脾,脾失健运,故肢体沉重。心脾气虚则疲乏气短。痰多,舌质淡,苔腻,脉滑皆为气虚而痰浊内阻之征。久痛人络,久病必瘀,痰阻血瘀,痰瘀互结,则胸闷时刺痛,痛处不移,舌质紫暗,苔厚腻。若痰浊化热,痰热互结,则胸闷时灼痛,舌质或淡或紫暗,苔黄腻,脉滑数。
西医诊断依据:
冠心病的诊断主要依赖典型的临床症状,再结合辅助检查发现心肌缺血或冠脉阻塞的证据,以及心肌损伤标志物判定是否有心肌坏死。发现心肌缺血最常用的检查方法包括常规心电图和心电图负荷试验、核素心肌显像,有创性检查包括冠状动脉造影和血管内超声等。但是冠状动脉造影正常不能完全否定冠心病。通常,首先进行无创方便的辅助检查。
西医鉴别诊断:
急性心肌梗死:急性心肌梗死常有坏死物质吸收的表现:发热、白细胞升高、血沉加快,心电图有特征性和动态性改变;而心绞痛无坏死物质的吸收,心电图无变化或暂时性ST-T变化,血肌钙蛋白、肌红蛋白浓度升高。
诊断:
中医疾病诊断:胸痹
中医证候诊断:痰浊内阻证
西医诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病,心绞痛
中医治法:化痰降浊
方剂:导痰汤加减
药物组成、剂量及煎服法:
制半夏6g;橘红3g;茯苓3g;枳实3g;天南星3g;甘草1.5g
7剂。加姜10片,每日1剂,水煎两次,分早晚两次温服
西医治疗原则与方法(药物、手术等):
(1)休息和舌下含化硝酸甘油。一旦发生了心绞痛的症状,要立即休息,同时要舌下含化一片硝酸甘油,一般经休息或含化硝酸甘油,通常一两分钟内心绞痛就可以缓解。也可含化或服用中药复方丹参滴丸或速效救心丸,但其缓解心绞痛需要的时间较长。如果含化硝酸甘油五分钟仍不缓解,可再含化一片硝酸甘油。
(2)药物治疗
硝酸酯类,如硝酸甘油,硝酸异山梨酯,单硝酸异山梨酯。
他汀类降血脂药,如阿托伐他汀,辛伐他汀,洛伐他汀,可延缓或阻止动脉硬化进展。
抗血小板制剂,阿司匹林每日100~300mg,终生服用。过敏时可服用噻氯匹定或波立维。
β受体阻滞剂,常用的有美托洛尔,阿替洛尔,比索洛尔。
钙通道阻滞剂,冠状动脉痉挛的病人首选,如地尔硫,硝苯地平。
答案解析:
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