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中西医结合执业医师实践技能

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病例摘要: 李某,男,50岁,骤发剧烈上腹痛,伴腹胀、恶心、呕吐1天。 患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛,初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛,腹痛迅速波及全腹部转成持续性,刀割样剧烈疼痛,并向后背放射,伴恶心、呕吐,吐出胃内容物。发病以来未曾排便及排气,不敢翻身也不敢深呼吸,更不敢使腹部受压。12小时前腹痛加重并出现烦躁不安,憋气,伴体温升高遂来急诊。三年前查体,发现胆囊结石,从无症状,未予治疗。既往无类似腹痛,无溃疡病史。目前症见:上腹胀痛,连及两胁,按压时加重,脘痞纳差,时时欲吐,口干苦而不欲多饮,大便溏薄,黏滞不爽。 查体:T38.9℃,P110次/分,R20次/分,BP110/80mmHg。急性病容,右侧卧位,全身皮肤及巩膜可疑黄染,全腹膨隆,伴明显肌紧张及广泛压痛,反跳痛。肝脾触诊不满意,肝浊音界在右第六肋间,移动性浊音弱阳性,肠鸣音弱。舌质红,苔黄腻,脉弦滑数。 辅助检查:WBC18.9×109/L,Hb96.1g/L,AST211U/L,BUN9.9mmol/L,TBIL30μmol/L,DBIL12μmol/L,血钙1.75mmol/L。淀粉酶885U/L,脂肪酶1428U/L。卧位腹平片示肠管充气扩张,肠间隙增宽。B超:肝回声均匀,未发现异常病灶,胆囊7cm×3cm×2cm大小,壁厚0.4cm,内有多发强光团,回声后有声影,胆总管直径0.9cm,胰腺形态失常,明显肿大,尤其以胰头、胰体明显,胰周多量液性暗区,胰管增粗。 答题要求:1.根据上述病例摘要,在答题卡上完成书面辨证论治。 2.鉴别诊断:请与消化性溃疡急性穿孔相鉴别。

正确答案: 中医辨病辨证依据:
患者以"上腹胀痛"为主症,属于中医"腹痛"范畴。患者既往胆囊结石病史,湿热蕴结,气机壅滞,腑气不通,则上腹胀满拒按,脘痞纳差;胃失和降,气逆于上,故时欲呕吐。湿热伤津,则口干苦而不多饮,舌质红,苔黄腻,脉弦滑数为脾胃湿热证,四诊合参,证属脾胃蕴热证,病位在脾胃,病性以实为主,若治疗及时,预后可。
西医诊断依据:
急性发作而持续的上腹部疼痛、恶心、呕吐、发热、上腹部压痛,同时有血清和/或尿淀粉酶显著升高,排除其他急腹症即可诊断。
西医鉴别诊断:
消化性溃疡急性穿孔:有较典型的溃疡病史,腹痛突然加剧,腹肌紧张,肝浊音消失,X线透视见膈下有游离气体等,可资鉴别。
诊断:
中医疾病诊断:腹痛
中医证候诊断:脾胃蕴热证
西医诊断:急性胰腺炎
中医治法:清热化湿
方剂:清中汤加减
药物组成、剂量及煎服法:
香附10g;陈皮10g;栀子10g;金铃子10g;延胡索10g;炙甘草6克;黄连3克;黄芩6g
7剂,水煎服,日1剂,早晚分服
西医治疗原则与方法(药物、手术等):
防治休克,改善微循环、解痉、止痛,抑制胰酶分泌,抗感染,营养支持,预防并发症的发生,加强重症监护的一些措施等。
答案解析:
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