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临床执业医师实践技能

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女性,56岁,反复发作性右上腹绞痛3年,寒战、高热伴皮肤黄染1天。3年前开始出现右上腹绞痛,多于进食油腻后引起,无发热及黄疸。近2年腹痛发作频繁。偶有寒战、发热,无黄疸。半年前右上腹绞痛,伴轻度皮肤黄染,尿色深,经输液治疗后缓解。1天前突感右上腹绞痛,伴寒战、高热,体温39℃,且皮肤巩膜黄染,急诊入院。既往史:患者5年前因"胆囊结石、胆囊炎"入院治疗。患者无心脏、肾疾病。无肝炎或结核史。无烟酒嗜好。无遗传病家族史。查体:T39℃,P98次/分,R20次/分,BP140/80mmHg。神清合作。皮肤巩膜黄染,浅表淋巴结未触及肿大。双肺未闻及干、湿啰音,心界不大,心率98次/分,律齐。腹平坦,可见右肋缘下及上腹正中切口瘢痕,未见肠型及蠕动波。右上腹压痛,无肌紧张或反跳痛,未触及肿物,肝脾肋下未触及,移动性浊音(-)。肠鸣音可闻。实验室检查:Hb150g/L,WBC29.7×109/L,血清总胆红素30μmol/L,直接胆红素24.9μmol/L,余肝功、电解质均在正常范围。腹部B超示胆总管下段有数个强光团,后带声影,近端胆管扩张。要求:根据以上病历摘要,请写出初步诊断及诊断依据(如有两个以上诊断,应分别写出各自诊断依据),鉴别诊断,进一步检查与治疗原则。

正确答案: 一、初步诊断及诊断依据
(一)初步诊断1.急性胆囊炎2.胆总管结石(肝外胆管结石)
(二)主要诊断依据1.急性胆囊炎(1)反复发作右上腹绞痛。(2)近期出现Charcot三联征。(3)DBIL及WBC升高。2.胆总管结石(肝外胆管结石)(1)有胆囊结石二次手术史。(2)腹部B超所见:胆总管下段有数个强光团,后带声影,近端胆管扩张。
二、鉴别诊断1.胆道手术损伤导致的狭窄,梗阻2.胆道下段肿瘤3.黄疸型肝炎4.胰腺炎
三、进一步检查1.腹部CT。2.胃、十二指肠镜检查。3.血、尿常规,凝血功能检查。4.血清肿瘤标志物。
四、治疗原则1.抗感染措施,完善术前准备。2.急诊开腹探查。3.胆总管探查,取石,引流。
答案解析:
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