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临床执业医师实践技能

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简述急性心肌梗死的诊断要点

正确答案: 1.诱发因素:大约有1/2的AMI患者能查明诱发因素和前驱症状,如剧烈运动、创伤、情绪波动、急性失血、出血性或感染性休克、主动脉瓣狭窄、发热、心动过速等。
2.先兆:半数以上患者在发病前数日有乏力、胸部不适、活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状,其中初发型心绞痛和恶化型心绞痛为最突出。
3.症状
①疼痛:疼痛发生的部位和性质常类似于心绞痛,但多无明显诱因,且程度较重,持续时间较长,大于30分钟,可达数小时或数天,休息和含服硝酸甘油片多不能缓解。病人常烦躁不安、出汗、恐惧,或有濒死感。
②全身症状:有发热、出汗、全身乏力、心动过速等。
③各种胃肠道症状:恶心,呕吐,上腹胀痛等。
④心律失常:以室性心律失常最多,尤其是室性期前收缩,房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多见。
⑤低血压与休克。
⑥心力衰竭。
4.体征:急性心肌梗死时心脏体征可在正常范围内,体征异常者大多数无特征性。心脏浊音界为正常或轻中度增大。心率多增快,少数减慢。心尖区第一心音减弱,可出现房性奔马律,少数有室性奔马律,部分病人在起病第2~3天出现心包摩擦音,为反应性纤维性心包炎所致。可出现各种心律失常。如有心力衰竭或休克,则有相应的体征。
5.心电图
①超急性期(心肌梗死后数分钟到数小时):高大T波,以后迅速出现ST段斜型抬高,与高耸直立T波相连。
②急性期(心肌梗死后数小时至数日,可持续到数周):ST段呈弓背向上抬高,可形成单向曲线,继而逐渐下降;R波振幅降低或丢失,出现异常Q波;T波由直立开始倒置。
③近期(梗死后数周至数月):抬高ST段恢复至基线,缺血型T波由倒置较深逐渐变浅,坏死型Q波持续存在。
④陈旧期(梗死后3~6个月或更久):ST段和T波恢复正常或T波持续倒置、低平,趋于恒定不变,残留下坏死型Q波。
6.血清心肌标志物
(1)肌钙蛋白(cTn)T或I的出现和增高:是反映急性心肌梗死的指标。
(2)血清心肌酶含量增高:磷酸肌酸激酶(CK),磷酸肌酸激酶同工酶(CK-MB.,天冬氨酸氨基转移酶(AST),乳酸脱氢酶(LDH)。CK-MB诊断的特异性最高,其增高的程度能较准确地反映梗死的范围,其高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓治疗是否成功。
(3)血肌红蛋白增高:其出现最早,而恢复也快,但特异性差。
7.Killip分级
答案解析:
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