病历摘要：男性，55岁。乏力，腹胀半年，加重1周。半年前开始乏力，腹胀，自服"酵母片"无效，未系统诊治。自入院前1周开始症状加重，伴腹痛及发热（体温最高达38.5℃），遂于门诊就诊。发病以来，食欲差，尿色深。尿量少，大便正常，体重增加2kg。10年前体检时发现HBsAg阳性。无长期服药史，无特殊嗜好。查体：T38.0℃，P96次／分，R20次／分，BP120/60mmHg。神志清，查体合作。慢性病容，巩膜轻度黄染，颈部可见2个蜘蛛痣。双肺呼吸音清，叩诊心界不大，心率96次／分，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部膨隆，有压痛及反跳痛，肝脏无肿大，脾肋下3cm可及，移动性浊音（+），肠鸣音4次／分，双下肢水肿。辅助检查：血常规：血WBC5.5×109/L，N85%，L15%，Hb79g/L，Plt53×109/L。肝功能：ALT62U/L，AST85U/L，A/G=0.8，HBVDNA5.13×105。腹水检查：外观为黄色略混浊，比重1.016，WBC660×106/L，中性粒细胞72%，腹水细菌培养有大肠杆菌生长，抗酸染色（-），未见肿瘤细胞。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。
正确答案:
分析步骤22分
1.初步诊断及诊断依据（8分）（1）初步诊断：（4分）肝硬化（失代偿期）自发性细菌性腹膜炎脾功能亢进贫血（中度）慢性乙型肝炎（2）诊断依据：（4分）①中年男性，慢性病程，急性加重。②乏力、腹胀半年。症状加重伴腹痛、发热1周。③既往发现HBsAg阳性10年。④查体慢性病容，巩膜轻度黄染，可见蜘蛛痣，腹膨隆，压痛、反跳痛，脾大，移动性浊音（+），双下肢水肿。⑤辅助检查血红蛋白、血小板降低，中性粒细胞比例增高。ALT、AST升高，A/G倒置，HBVDNA高载量。腹水提示渗出液，以多核白细胞为主，细菌培养出大肠杆菌，细胞学检查阴性，抗酸染色（-）。
2.鉴别诊断（6分）（1）结核性腹膜炎：多见于年轻人，可出现低热、盗汗，腹部触诊揉面感。腹水多为渗出液改变，血沉增快，ADA升高，抗结核治疗有效。（2）化脓性腹膜炎：多有脏器穿孔、外伤等基础疾病，常伴有全身中毒症状，腹部症状和体征明显，腹腔可抽出脓性液体。（3）肿瘤性腹水：患者慢性乙型肝炎伴腹水，应注意除外肝癌。肝癌多表现为肝脏肿大，质地坚硬，结节状。肝癌腹水多介于渗、漏之间，可找到肿瘤细胞。与本患者不符，可结合AFP、ALP、γ-GT，腹水LDH/血LDH，腹部B超、CT等以进一步除外。
3.进一步检查（4分）（1）尿常规，粪便常规，肾功能，血电解质。（2）AFP。（3）乙肝五项。（4）腹部B超。（5）腹部CT。（6）胃镜。（7）如难以明确可行肝组织活检。（8）胸片、超声心动图用于了解心肺情况。
4.治疗原则（4分）（1）饮食疗法：选择高热量、富含维生素且易消化食物及优质蛋白。（2）应用抗菌药物：首选针对革兰阴性杆菌的头孢三代抗生素。（3）腹水治疗：限制钠、水的人量，酌情应用利尿剂；可输注白蛋白以提高胶体渗透压。（4）保肝治疗及对症处理。
1.初步诊断及诊断依据（8分）（1）初步诊断：（4分）肝硬化（失代偿期）自发性细菌性腹膜炎脾功能亢进贫血（中度）慢性乙型肝炎（2）诊断依据：（4分）①中年男性，慢性病程，急性加重。②乏力、腹胀半年。症状加重伴腹痛、发热1周。③既往发现HBsAg阳性10年。④查体慢性病容，巩膜轻度黄染，可见蜘蛛痣，腹膨隆，压痛、反跳痛，脾大，移动性浊音（+），双下肢水肿。⑤辅助检查血红蛋白、血小板降低，中性粒细胞比例增高。ALT、AST升高，A/G倒置，HBVDNA高载量。腹水提示渗出液，以多核白细胞为主，细菌培养出大肠杆菌，细胞学检查阴性，抗酸染色（-）。
2.鉴别诊断（6分）（1）结核性腹膜炎：多见于年轻人，可出现低热、盗汗，腹部触诊揉面感。腹水多为渗出液改变，血沉增快，ADA升高，抗结核治疗有效。（2）化脓性腹膜炎：多有脏器穿孔、外伤等基础疾病，常伴有全身中毒症状，腹部症状和体征明显，腹腔可抽出脓性液体。（3）肿瘤性腹水：患者慢性乙型肝炎伴腹水，应注意除外肝癌。肝癌多表现为肝脏肿大，质地坚硬，结节状。肝癌腹水多介于渗、漏之间，可找到肿瘤细胞。与本患者不符，可结合AFP、ALP、γ-GT，腹水LDH/血LDH，腹部B超、CT等以进一步除外。
3.进一步检查（4分）（1）尿常规，粪便常规，肾功能，血电解质。（2）AFP。（3）乙肝五项。（4）腹部B超。（5）腹部CT。（6）胃镜。（7）如难以明确可行肝组织活检。（8）胸片、超声心动图用于了解心肺情况。
4.治疗原则（4分）（1）饮食疗法：选择高热量、富含维生素且易消化食物及优质蛋白。（2）应用抗菌药物：首选针对革兰阴性杆菌的头孢三代抗生素。（3）腹水治疗：限制钠、水的人量，酌情应用利尿剂；可输注白蛋白以提高胶体渗透压。（4）保肝治疗及对症处理。
答案解析:有
微信扫一扫手机做题