简述肺炎
正确答案:
肺炎是指包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质的急性炎症。可由多种原因引起。肺炎按病因分为：①感染性肺炎，以细菌感染最为常见（约占80％）。②理化性肺炎，如放射线、药物、毒气等引起。③变态反应性肺炎，如过敏性肺炎等。
这里重点介绍临床常见的肺炎球菌肺炎。
肺炎球菌肺炎是由肺炎球菌引起的急性肺部感染，多发生于寒冬或早春，常见于青壮年。近年由于抗生素的广泛使用，其起病方式及临床症状均不典型。约占院外肺炎的50％。
【病原学】
肺炎球菌为革兰阳性球菌，常成对或成链排列，菌体外有荚膜，荚膜多糖具有特异抗原性和致病力，根据其抗原性不同，可分为90个血清型。成人致病菌多属1～9及12型，以第3型毒力最强。
【临床表现】
多数起病急骤，常有受凉、淋雨、劳累、病毒感染等诱因，大约1／3患者在病前有上呼吸道感染史。病程7～10天。
1．症状
（1）寒战、高热典型病例为突然寒战起病，继之高热，体温可高达39℃～40℃，呈稽留热型，常伴有头痛、全身肌肉酸痛、食量减少。抗生素使用后热型可不典型，年老体弱者可仅有低热或不发热。
（2）咳嗽、咳痰初期为刺激性干咳，继而咳出白色黏液痰或带血丝痰，经1～2天后，可咳出黏液血性痰或铁锈色痰，也可呈脓性痰，进入消散期痰量增多，痰黄而稀薄。
（3）胸痛患侧多有剧烈胸痛，常呈针刺样，随咳嗽或深呼吸而加剧，可放射至肩或腹部。如为下叶肺炎可刺激膈胸膜引起剧烈腹痛，易被误诊为急腹症。
（4）呼吸困难由于肺实变通气不足、胸痛以及毒血症而引起呼吸困难，呼吸快而浅。病情严重时影响气体交换，使动脉血氧饱和度下降而出现紫绀。
（5）其他症状少数有恶心、呕吐、腹胀或腹泻等胃肠道症状。严重感染者可出现神志模糊、烦躁、嗜睡、谵妄、昏迷等。
2．体征呈急性热病容，呼吸浅速，面颊绯红，皮肤灼热，部分有鼻翼扇动，口唇单纯疱疹。早期肺部体征无明显异常，或仅有少量湿啰音，呼吸音减低及出现胸膜摩擦音等。典型的肺实变体征有患侧呼吸运动减弱、触觉语颤增强、叩诊呈浊音、听诊呼吸音减低或消失，并可出现支气管呼吸音。消散期可闻及湿性啰音。重症患者有肠充气，上腹部压痛多与炎症累及膈胸膜有关。少数重症患者可出现休克，可在24小时内血压骤降，多见于老年患者；可伴有败血症，出现皮肤、黏膜出血点，巩膜黄染；如累及脑膜时，可有颈抵抗及出现病理性反射。心率增快，肺底出现湿啰音，提示心功能不全。本病自然病程1～2周。发病5～10天后，体温可自行骤降或逐渐减退。使用有效的抗菌药物后可使体温在1～3天内恢复正常，一般情况改善，症状减轻，肺实变体征消失。但局部的湿啰音及X线的肺部改变可持续1周以上。
3．并发症
（1）感染性休克常由于发生严重败血症或毒血症而引起，多见于老年人，亦可见于青壮年。发病急骤伴高热，但亦有体温不升者，血压下降甚至测不到，脉搏细数或不可触及，呼吸急促，口唇及肢体紫绀，皮肤湿冷，四肢厥冷，多汗，表情淡漠或烦躁不安，甚至昏迷、少尿或无尿。胸部体征可不明显，或呈典型肺实变的表现，心音减弱，心率快。白细孢明显升高，中性粒细胞可达90％以上，甚至呈类白血病反应，细胞内有中毒颗粒。常有水、电解质紊乱和代谢性酸中毒。易并发心功能不全、急性肾衰竭、弥散性血管内凝血等症，预后危重。
（2）胸膜炎及脓胸
（3）心肌炎
（4）肺外并发症常因菌血症引起，如心瓣膜炎、关节炎、脑膜炎等。
【实验室及其他检查】
1．血常规血白细胞计数（10～20）×109／L，中性粒细胞多在80％以上，并有核左移，或细胞内可见中毒颗粒。年老体弱、酗酒、免疫功能低下者白细胞计数可不增高，但中性粒细胞的百分比仍高。
2．病原学检查痰直接涂片作革兰染色及荚膜染色镜检，如发现典型的革兰染色阳性、带荚膜的双球菌，即可初步做出病原学诊断。痰培养24～48小时可以确定病原体。
3．X线检查早期仅见肺纹理增粗、增深。肺实变期呈大叶、肺段分布的密度均匀阴影，并在实变阴影中可见支气管气道征，肋膈角可有少量胸腔积液征。消散期显示实变阴影密度逐渐减低，变为散在的、大小不等的片状阴影，多数病例起病3～4周后才能完全消散，老年患者病灶消散较慢，亦可能为机化性肺炎。
【诊断与鉴别诊断】
1．诊断根据典型症状与体征，结合胸部X线检查，可做出初步诊断。对于临床表现不典型者，需认真加以鉴别。确诊有赖于病原菌检测。
2．鉴别诊断
（1）肺结核浸润性肺结核。
（2）其他病原体引起的肺炎如金黄色葡萄球菌肺炎、克雷白杆菌肺炎、其他革兰阴性杆菌肺炎及病毒、支原体等引起的肺炎，通过临床观察和细菌学检查，鉴别诊断一般不难。
（3）肺癌
（4）急性肺脓肿
【治疗】
1．一般治疗卧床休息，体温低时注意保暖，多饮水，给予易消化食物。高热、食欲不振者应静脉补液，注意补充足够蛋白质、热量及维生素。密切观察呼吸、脉搏、血压等变化，防止休克发生。
2．对症治疗高热者可采用物理降温，不用阿司匹林或其他解热药，以免过度出汗及干扰真实热型。如有气急发绀者应吸氧。咳嗽、咳痰不易者可给予溴己新8～16mg，每天3次。剧烈胸痛者，可热敷或酌用小量镇痛药，如可待因15mg。如有腹胀、鼓肠可用腹部热敷及肛管排气。如有麻痹性肠梗阻，应暂时禁食、禁饮、肠胃减压。烦躁不安、谵妄者酌用地西泮（安定）5mg或水合氯醛1～1．5g，禁用抑制呼吸的镇静药。
3．抗菌药物治疗一经诊断即应予抗生素治疗，不必等待细菌培养结果。治疗肺炎时，肺炎球菌肺炎首选青霉素G，用药途径及剂量视病情轻重及有无并发症而定。轻者用青霉素240万U／d，分3次肌肉注射；病情稍重者，宜用青霉素G240万～480万U／d，静脉滴注，每6～8小时1次；重症及并发脑膜炎者，每日剂量可增至1000万～3000万U，分4次静脉滴注。滴注时每次量尽可能在1小时内滴完，以维持有效血浓度。对青霉素过敏者，轻者可用红霉素，每天2g，分4次口服，或每天1．5g静脉滴注；亦可用林可霉素每天2g口服、肌肉注射或静脉滴注。重症患者亦可酌情选用头孢菌素类，如头孢噻吩钠、头孢唑啉钠等。氟喹诺酮类药物口服或静脉滴注，亦可用于对青霉素过敏或耐青霉素菌株感染者。抗菌药物疗程通常为5～7天，或在退热后3天停药或由静脉用药改为口服，维持数天。
4．感染性休克的治疗
（1）一般处理平卧位，体温低时注意保暖，高热者予以物理降温，吸氧。保持呼吸道通畅，密切观察血压、脉搏、呼吸及尿量。
（2）补充血容量补充血容量是抢救感染性休克的重要措施。只有当血容量得到适当补充后，血管活性药物的作用才能有效地发挥。补液量和速度视病情而定。一般先给右旋糖酐40、复方氯化钠溶液等，以维持有效血容量，减低血液黏滞度，防止弥散性血管内凝血发生。血压、尿量、尿比重、血细胞比容及患者的全身情况，可作为调整输液的指标，并应监测中心静脉压。
（3）纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱输液不宜过快，以免发生心力衰竭与肺水肿。随时监测和纠正钾、钠及氯紊乱以及酸、碱中毒。应注意感染性休克时主要是纠正代谢性酸中毒，可酌情用5％碳酸氢钠100～250ml静脉滴注，或根据检查结果补充。在纠正酸中毒后，血压常可回升。
（4）糖皮质激素的应用对病情危重、全身毒血症症状明显的患者，可短期（3～5天）静脉滴注氢化可的松100～300mg或地塞米松5～20mg。
（5）血管活性药物的应用一般不作首选药物，多在经上述处理后血压仍不回升时使用。紧急情况下亦可在输液的同时使用，以保证重要器官的血液供应。异丙肾上腺素0．1～0．2mg／100ml液体，或多巴胺20mg／200ml液体，静脉滴注。亦可根据病情将多巴胺与间羟胺（阿拉明）联合静脉滴注。同时密切观察血压，调整药物浓度。
（6）控制感染诊断明确者，可加大青霉素剂量，每天400万～1000万U静脉滴注，或用第二、三代头孢菌素。对病因不明的严重感染，可合用头孢他啶或头孢哌酮钠及氨基糖苷类抗生素，以兼顾革兰阳性及阴性细菌，再根据血培养药物敏感试验选用有效抗生素。
（7）防治心肾功能不全有心功能不全者，应减慢输液速度，控制入液量，酌用毒毛花苷K或毛花苷C静脉注射。若血容量已补足而24小时尿量小于400ml、比重小于1．018时，应考虑合并有急性肾衰竭，应紧急处理。
这里重点介绍临床常见的肺炎球菌肺炎。
肺炎球菌肺炎是由肺炎球菌引起的急性肺部感染，多发生于寒冬或早春，常见于青壮年。近年由于抗生素的广泛使用，其起病方式及临床症状均不典型。约占院外肺炎的50％。
【病原学】
肺炎球菌为革兰阳性球菌，常成对或成链排列，菌体外有荚膜，荚膜多糖具有特异抗原性和致病力，根据其抗原性不同，可分为90个血清型。成人致病菌多属1～9及12型，以第3型毒力最强。
【临床表现】
多数起病急骤，常有受凉、淋雨、劳累、病毒感染等诱因，大约1／3患者在病前有上呼吸道感染史。病程7～10天。
1．症状
（1）寒战、高热典型病例为突然寒战起病，继之高热，体温可高达39℃～40℃，呈稽留热型，常伴有头痛、全身肌肉酸痛、食量减少。抗生素使用后热型可不典型，年老体弱者可仅有低热或不发热。
（2）咳嗽、咳痰初期为刺激性干咳，继而咳出白色黏液痰或带血丝痰，经1～2天后，可咳出黏液血性痰或铁锈色痰，也可呈脓性痰，进入消散期痰量增多，痰黄而稀薄。
（3）胸痛患侧多有剧烈胸痛，常呈针刺样，随咳嗽或深呼吸而加剧，可放射至肩或腹部。如为下叶肺炎可刺激膈胸膜引起剧烈腹痛，易被误诊为急腹症。
（4）呼吸困难由于肺实变通气不足、胸痛以及毒血症而引起呼吸困难，呼吸快而浅。病情严重时影响气体交换，使动脉血氧饱和度下降而出现紫绀。
（5）其他症状少数有恶心、呕吐、腹胀或腹泻等胃肠道症状。严重感染者可出现神志模糊、烦躁、嗜睡、谵妄、昏迷等。
2．体征呈急性热病容，呼吸浅速，面颊绯红，皮肤灼热，部分有鼻翼扇动，口唇单纯疱疹。早期肺部体征无明显异常，或仅有少量湿啰音，呼吸音减低及出现胸膜摩擦音等。典型的肺实变体征有患侧呼吸运动减弱、触觉语颤增强、叩诊呈浊音、听诊呼吸音减低或消失，并可出现支气管呼吸音。消散期可闻及湿性啰音。重症患者有肠充气，上腹部压痛多与炎症累及膈胸膜有关。少数重症患者可出现休克，可在24小时内血压骤降，多见于老年患者；可伴有败血症，出现皮肤、黏膜出血点，巩膜黄染；如累及脑膜时，可有颈抵抗及出现病理性反射。心率增快，肺底出现湿啰音，提示心功能不全。本病自然病程1～2周。发病5～10天后，体温可自行骤降或逐渐减退。使用有效的抗菌药物后可使体温在1～3天内恢复正常，一般情况改善，症状减轻，肺实变体征消失。但局部的湿啰音及X线的肺部改变可持续1周以上。
3．并发症
（1）感染性休克常由于发生严重败血症或毒血症而引起，多见于老年人，亦可见于青壮年。发病急骤伴高热，但亦有体温不升者，血压下降甚至测不到，脉搏细数或不可触及，呼吸急促，口唇及肢体紫绀，皮肤湿冷，四肢厥冷，多汗，表情淡漠或烦躁不安，甚至昏迷、少尿或无尿。胸部体征可不明显，或呈典型肺实变的表现，心音减弱，心率快。白细孢明显升高，中性粒细胞可达90％以上，甚至呈类白血病反应，细胞内有中毒颗粒。常有水、电解质紊乱和代谢性酸中毒。易并发心功能不全、急性肾衰竭、弥散性血管内凝血等症，预后危重。
（2）胸膜炎及脓胸
（3）心肌炎
（4）肺外并发症常因菌血症引起，如心瓣膜炎、关节炎、脑膜炎等。
【实验室及其他检查】
1．血常规血白细胞计数（10～20）×109／L，中性粒细胞多在80％以上，并有核左移，或细胞内可见中毒颗粒。年老体弱、酗酒、免疫功能低下者白细胞计数可不增高，但中性粒细胞的百分比仍高。
2．病原学检查痰直接涂片作革兰染色及荚膜染色镜检，如发现典型的革兰染色阳性、带荚膜的双球菌，即可初步做出病原学诊断。痰培养24～48小时可以确定病原体。
3．X线检查早期仅见肺纹理增粗、增深。肺实变期呈大叶、肺段分布的密度均匀阴影，并在实变阴影中可见支气管气道征，肋膈角可有少量胸腔积液征。消散期显示实变阴影密度逐渐减低，变为散在的、大小不等的片状阴影，多数病例起病3～4周后才能完全消散，老年患者病灶消散较慢，亦可能为机化性肺炎。
【诊断与鉴别诊断】
1．诊断根据典型症状与体征，结合胸部X线检查，可做出初步诊断。对于临床表现不典型者，需认真加以鉴别。确诊有赖于病原菌检测。
2．鉴别诊断
（1）肺结核浸润性肺结核。
（2）其他病原体引起的肺炎如金黄色葡萄球菌肺炎、克雷白杆菌肺炎、其他革兰阴性杆菌肺炎及病毒、支原体等引起的肺炎，通过临床观察和细菌学检查，鉴别诊断一般不难。
（3）肺癌
（4）急性肺脓肿
【治疗】
1．一般治疗卧床休息，体温低时注意保暖，多饮水，给予易消化食物。高热、食欲不振者应静脉补液，注意补充足够蛋白质、热量及维生素。密切观察呼吸、脉搏、血压等变化，防止休克发生。
2．对症治疗高热者可采用物理降温，不用阿司匹林或其他解热药，以免过度出汗及干扰真实热型。如有气急发绀者应吸氧。咳嗽、咳痰不易者可给予溴己新8～16mg，每天3次。剧烈胸痛者，可热敷或酌用小量镇痛药，如可待因15mg。如有腹胀、鼓肠可用腹部热敷及肛管排气。如有麻痹性肠梗阻，应暂时禁食、禁饮、肠胃减压。烦躁不安、谵妄者酌用地西泮（安定）5mg或水合氯醛1～1．5g，禁用抑制呼吸的镇静药。
3．抗菌药物治疗一经诊断即应予抗生素治疗，不必等待细菌培养结果。治疗肺炎时，肺炎球菌肺炎首选青霉素G，用药途径及剂量视病情轻重及有无并发症而定。轻者用青霉素240万U／d，分3次肌肉注射；病情稍重者，宜用青霉素G240万～480万U／d，静脉滴注，每6～8小时1次；重症及并发脑膜炎者，每日剂量可增至1000万～3000万U，分4次静脉滴注。滴注时每次量尽可能在1小时内滴完，以维持有效血浓度。对青霉素过敏者，轻者可用红霉素，每天2g，分4次口服，或每天1．5g静脉滴注；亦可用林可霉素每天2g口服、肌肉注射或静脉滴注。重症患者亦可酌情选用头孢菌素类，如头孢噻吩钠、头孢唑啉钠等。氟喹诺酮类药物口服或静脉滴注，亦可用于对青霉素过敏或耐青霉素菌株感染者。抗菌药物疗程通常为5～7天，或在退热后3天停药或由静脉用药改为口服，维持数天。
4．感染性休克的治疗
（1）一般处理平卧位，体温低时注意保暖，高热者予以物理降温，吸氧。保持呼吸道通畅，密切观察血压、脉搏、呼吸及尿量。
（2）补充血容量补充血容量是抢救感染性休克的重要措施。只有当血容量得到适当补充后，血管活性药物的作用才能有效地发挥。补液量和速度视病情而定。一般先给右旋糖酐40、复方氯化钠溶液等，以维持有效血容量，减低血液黏滞度，防止弥散性血管内凝血发生。血压、尿量、尿比重、血细胞比容及患者的全身情况，可作为调整输液的指标，并应监测中心静脉压。
（3）纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱输液不宜过快，以免发生心力衰竭与肺水肿。随时监测和纠正钾、钠及氯紊乱以及酸、碱中毒。应注意感染性休克时主要是纠正代谢性酸中毒，可酌情用5％碳酸氢钠100～250ml静脉滴注，或根据检查结果补充。在纠正酸中毒后，血压常可回升。
（4）糖皮质激素的应用对病情危重、全身毒血症症状明显的患者，可短期（3～5天）静脉滴注氢化可的松100～300mg或地塞米松5～20mg。
（5）血管活性药物的应用一般不作首选药物，多在经上述处理后血压仍不回升时使用。紧急情况下亦可在输液的同时使用，以保证重要器官的血液供应。异丙肾上腺素0．1～0．2mg／100ml液体，或多巴胺20mg／200ml液体，静脉滴注。亦可根据病情将多巴胺与间羟胺（阿拉明）联合静脉滴注。同时密切观察血压，调整药物浓度。
（6）控制感染诊断明确者，可加大青霉素剂量，每天400万～1000万U静脉滴注，或用第二、三代头孢菌素。对病因不明的严重感染，可合用头孢他啶或头孢哌酮钠及氨基糖苷类抗生素，以兼顾革兰阳性及阴性细菌，再根据血培养药物敏感试验选用有效抗生素。
（7）防治心肾功能不全有心功能不全者，应减慢输液速度，控制入液量，酌用毒毛花苷K或毛花苷C静脉注射。若血容量已补足而24小时尿量小于400ml、比重小于1．018时，应考虑合并有急性肾衰竭，应紧急处理。
答案解析:有
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