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中医执业医师实践技能

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简述小儿肺炎

正确答案: 肺炎系由不同病原体或其他因素所致的肺部炎症。临床以发热、咳嗽、气促、呼吸困难及肺部固定湿啰音为主要表现。
【病因、发病机制及病理】
1.病因肺炎的病因主要为感染因素和非感染因素。
(1)感染因素常见的病原微生物为细菌和病毒。发达国家中小儿肺炎病原以病毒为主,发展中国家则以细菌为主。其中肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌是重症肺炎的主要病因。儿童肺炎支原体感染、婴儿衣原体感染有增多的趋势。此外,临床上小儿肺炎病毒与细菌混合感染者并不少见。
(2)非感染因素常见有吸入性肺炎、坠积性肺炎、过敏性肺炎等。
2.发病机制病原体常由呼吸道入侵,少数经血行入肺。当炎症蔓延到细支气管和肺泡时,支气管黏膜充血、水肿,管腔变窄,导致通气功能障碍;肺泡壁充血水肿,炎性分泌物增多,导致换气功能障碍。通气不足引起缺氧和二氧化碳潴留,导致PaO,降低和PaCO,增高;换气功能障碍主要引起缺氧,导致PaO降低,为代偿缺氧状态。患儿呼吸频率加快,呼吸深度加强,呼吸辅助肌参与活动,出现鼻翼扇动和"三凹征",同时心率也加快。
缺氧、二氧化碳潴留和毒血症,可导致机体其他系统器官的功能障碍和代谢紊乱。
(1)循环系统病原体和毒素侵袭心肌,可引起心肌炎;缺氧时肺小动脉反射性收缩,肺循环压力增高,肺动脉高压,使右心负担增加。肺动脉高压和中毒性心肌炎是诱发心力衰竭的主要原因。重症患者常出现微循环障碍、休克甚至弥散性血管内凝血(DIC.。
(2)中枢神经系统缺氧和二氧化碳潴留使血与脑脊液pH值降低,二氧化碳向细胞内和中枢神经系统弥散;高碳酸血症使脑血管扩张,血流减慢,血管通透性增加,致使颅内压增高。严重缺氧可使脑细胞无氧代谢增加,造成乳酸堆积、ATP生成减少和Na-K离子泵运转功能障碍,导致脑细胞内钠、水潴留,形成脑水肿。病原体毒素作用亦可引起脑水肿。
(3)消化系统低氧血症或酸中毒,使胃肠黏膜出现糜烂、出血和上皮细胞坏死脱落等应激性反应,而致黏膜屏障功能破坏,使胃肠功能紊乱,出现厌食、恶心、呕吐及腹泻等症状,严重者可引起中毒性肠麻痹或消化道出血。
(4)水、电解质紊乱和酸碱平衡失调严重缺氧时体内需氧代谢障碍、酸性代谢产物增加,加上高热、饥饿、吐泻等因素,常可引起代谢性酸中毒;而二氧化碳潴留可导致呼吸性酸中毒。重症肺炎可出现混合性酸中毒。缺氧和二氧化碳潴留可致肾小动脉痉挛而引起水钠潴留,且重症肺炎时常有抗利尿激素(ADH)分泌增加,加上缺氧使细胞膜通透性改变、钠泵功能失调,使Na进入细胞内,造成稀释性低钠血症。
3.病理支气管肺炎的病理变化,以肺组织充血、水肿、炎性浸润为主。肺泡内充满渗出物,形成点片状炎症灶。若病变融合成片,可累及多个肺小叶或更广泛。当小支气管、毛细支气管发生炎症时,可致管腔部分或完全阻塞,引起肺不张或肺气肿。不同病原所致的肺炎病理变化不同:细菌性肺炎以肺实质受累为主;病毒性肺炎以间质受累为主,亦可累及肺泡。临床上支气管肺炎与间质性肺炎常同时并存。金黄色葡萄球菌引起的支气管肺炎,以广泛的出血性坏死、多发性小脓肿为特点。
【临床表现】
1.症状起病急,发病前多数有上呼吸道感染表现,以发热、咳嗽、气促为主要症状。
发热热型不定,多为不规则发热,也可表现为弛张热或稽留热,新生儿及体弱儿可表现为不发热;咳嗽较频,早期为刺激性干咳,以后咳嗽有痰,痰色白或黄,新生儿、早产儿则表现为口吐白沫;气促多发生于发热、咳嗽之后,月龄<2个月,呼吸≥60次/分;月龄2~12个月,呼吸≥50次/分;1~5岁,呼吸≥40次/分。气促加重,可出现呼吸困难,表现为鼻翼扇动、点头呼吸、三凹征等。
2.体征肺部体征早期可不明显或仅有呼吸音粗糙,以后可闻及固定的中、细湿啰音;若病灶融合,出现肺实变体征,则表现语颤增强、叩诊浊音、听诊呼吸音减弱或管状呼吸音。新生儿肺炎肺部听诊仅可闻及呼吸音粗糙或减低,病程中亦可出现细湿啰音或哮鸣音。
重症肺炎的表现主要有:
(1)循环系统常见心肌炎和心力衰竭。心力衰竭的表现为:①心率突然加快,超过180次/分;②呼吸突然加快,超过60次/分;③突然发生极度烦躁不安,明显发绀,皮肤苍白发灰,指(趾)甲微血管再充盈时间延长;④心音低钝,有奔马律,颈静脉怒张;⑤肝脏迅速增大;⑥颜面、眼睑或下肢水肿,尿少或无尿。具有前5项者即可诊断为心力衰竭(以上表现不包括新生儿)。重症革兰阴性杆菌感染还可发生微循环衰竭。
(2)神经系统常见烦躁不安、嗜睡,或两者交替出现。继而出现昏迷,惊厥,前囟隆起,呼吸不规则,瞳孔对光反应迟钝或消失及有脑膜刺激征。
(3)消化系统常见食欲不振,呕吐,腹泻,腹胀等。重症肺炎可见中毒性肠麻痹,肠鸣音消失,腹胀严重时致使膈肌上升,压迫胸部,使呼吸困难加重。
3.并发症早期正确治疗者并发症很少见。若延误诊断或病原体致病力强者可引起并发症。细菌性肺炎最易出现的并发症为脓胸、脓气胸及肺大泡。
【实验室及其他检查】
1.外周血检查
(1)血白细胞检查细菌性肺炎白细胞总数和中性粒细胞多增高,甚至可见核左移,胞浆有中毒颗粒;病毒性肺炎白细胞总数正常或降低,淋巴细胞增高,有时可见异型淋巴细胞。
(2)C反应蛋白(CRP)细菌感染时,血清CRP浓度上升;非细菌感染时则上升不明显。
2.病原学检查
(1)细菌培养和涂片采取痰液、肺泡灌洗液、胸腔穿刺液或血液等进行细菌培养,可明确病原菌,同时应进行药物敏感试验。亦可做涂片染色镜检,进行初筛试验。
(2)病毒分离应于起病7日内取鼻咽或气管分泌物标本做病毒分离,阳性率高,但需时间较长,不能做早期诊断。
(3)病原特异性抗体检测发病早期血清中主要为IgM抗体,但持续时间较短;后期或恢复期抗体产生较多,以IgG为主,持续时间较长。因此,急性期特异性IgM测定有早期诊断价值;急性期与恢复期双份血清特异性IgG检测4倍以上增高或降低,对诊断有重要意义。
(4)细菌或病毒核酸检测应用杂交或PCR技术,通过检测病原体特异性核酸(RNA或DNA.来发现相关的细菌或病毒,此法灵敏,可进行微量检测。
(5)其他检查鲎珠溶解物试验有助于革兰阴性杆菌肺炎的诊断。
3.血气分析对重症肺炎有呼吸困难的患儿,可作PaO、PaCO及血pH值测定,以此了解缺氧、酸碱失衡的类型及程度,有助于诊断、治疗和判断预后。
4.X线检查支气管肺炎可表现为点状或小斑片状肺实质浸润阴影,以两肺下野、心膈角区及中内带较多;也可见小斑片病灶部分融合在一起成为大片状浸润影,甚至可类似节段或大叶肺炎的形态。肺不张可见均匀致密的阴影,占据一侧胸部、一叶或肺段,阴影无结构,肺纹理消失;肺气肿可见病侧肋间距较大,透明度增强;并发脓胸可见肋膈角变钝,积液多可见一片致密阴影,肋间隙增大,纵隔、心脏向健侧移位;肺大泡时则见完整的薄壁、多无液平面的大泡影。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断根据临床有发热、咳嗽、气促或呼吸困难,肺部有较固定的中、细湿啰音,一般不难诊断。胸片有斑片影,可协助诊断。确诊后,应进一步判断病情的轻重,有无并发症,并做病原学诊断,以指导治疗和评估预后。
2.鉴别诊断
(1)急性支气管炎以咳嗽为主,一般无发热或仅有低热,肺部听诊呼吸音粗糙或有不固定的干、湿啰音。
(2)支气管异物吸入异物可继发感染引起肺部炎症。根据异物吸入史,突然出现呛咳及胸部X线检查可予以鉴别,支气管纤维镜检查可确定诊断。
(3)肺结核婴幼儿活动性肺结核的临床症状及X线影像改变与支气管肺炎有相似之处,但肺部啰音常不明显。应根据结核接触史、结核菌素试验、血清结核抗体检测、X线胸片随访观察加以鉴别。
【治疗】
1.治疗原则应采取中西医结合内外合治的综合疗法。轻症肺炎,积极控制感染,同时予以中医辨证治疗,尽量减少并发症的发生;重症肺炎或有并发症者,则以西医急救治疗为主,也可配合中成药静脉滴注;迁延性、慢性肺炎,以中医治疗为主,以扶正祛邪为基本治疗原则。
2.病因治疗根据不同病原选择药物。细菌感染者,宜采用抗生素治疗。抗生素使用原则:①根据病原菌选择敏感药物;②早期治疗;③选用渗入下呼吸道浓度高的药物;④足量、足疗程;⑤重症宜联合用药,经静脉给药。根据不同的病原选择抗生素,若肺炎球菌感染,首选青霉素或羟氨苄青霉素;若金黄色葡萄球菌感染,甲氧西林敏感者首选苯唑西林钠或氯唑西林钠,耐药者选用万古霉素或联用利福平;若流感嗜血杆菌感染,首选阿莫西林加克拉维酸(或加舒巴坦);若大肠杆菌和肺炎杆菌感染,首选头孢曲松或头孢噻肟;若绿脓杆菌肺炎首选替卡西林加克拉维酸。用药时间应持续至体温正常后5~7天,临床症状基本消失后3天。葡萄球菌肺炎疗程宜长,一般于体温正常后继续用药2周,总疗程≥6周。
肺炎支原体、衣原体感染,选用大环内酯类抗生素,如红霉素、罗红霉素、阿奇霉素等。支原体肺炎至少用药2~3周,以免复发。
病毒感染目前尚无理想的抗病毒药物,临床可选用利巴韦林(病毒唑):每日10mg/kg,肌注或静脉滴注,亦可超声雾化吸入,对合胞病毒、腺病毒有效;干扰素:抑制病毒在细胞内复制,早期使用疗效好。
3.对症治疗
(1)氧疗凡有呼吸困难、喘憋、口唇发绀、面色苍白等低氧血症表现者,应立即给氧。多采取鼻前庭给氧,氧流量为0.5~1L/min,氧浓度不超过40%,氧气宜湿化,以免损伤气道纤毛上皮细胞和使痰液变黏稠。缺氧严重者可用面罩给氧,氧流量为2~4L/min,氧浓度为50%~60%。若出现呼吸衰竭,则需用人工呼吸器。
(2)保持呼吸道通畅及时清除鼻咽分泌物和吸痰,使用祛痰剂,雾化吸入;喘憋严重者选用支气管解痉剂;保证液体摄入量,有利于痰液排除。
(3)腹胀的治疗低钾血症引起者及时补钾。若中毒性肠麻痹,应禁食,胃肠减压,用酚妥拉明每次0.5mg/kg,加入10%葡萄糖20~30ml静滴。
(4)肺炎合并心力衰竭的治疗主要镇静、给氧,增强心肌收缩力,减慢心率,增加心搏出量,减轻心脏负荷。
4.糖皮质激素的应用糖皮质激素可减少炎性渗出,解除支气管痉挛,改善血管通透性,降低颅内压,改善微循环。适应证:①中毒症状明显;②严重喘憋;③伴有脑水肿、中毒性脑病;④伴有感染性休克、呼吸衰竭等;⑤胸膜有渗出者。可用琥珀酸氢化可的松每日5~10mg/kg或用地塞米松0.1~0.3mg/kg静脉点滴,疗程3~5天。
5.并存症和并发症的治疗对并存佝偻病、营养不良者,应给予相应疾病的治疗。对并发脓胸、脓气胸者,应及时抽脓、抽气。对年龄小、中毒症状重,或脓液黏稠,经反复穿刺抽脓不畅者,或张力性气胸,都宜考虑胸腔闭式引流。
答案解析:
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