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中医执业医师实践技能

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简述哮病

正确答案: 哮病是一种发作性的痰鸣气喘疾患。发时喉中有哮鸣声,呼吸气促困难,甚则喘息不能平卧。
【病因病机】
1.病因
(1)外邪侵袭:外感风寒或风热之邪,未能及时表散,邪蕴于肺,壅阻肺气,气不布津,聚液生痰。或因吸入烟尘、花粉、动物毛屑、异味气体等,影响肺气的宣降,津液凝聚,痰浊内生而致哮。
(2)饮食不当:过食生冷,寒饮内停,或嗜食酸咸甘肥,积痰蒸热,或进食海膻发物,以致脾失健运,痰浊内生,上干于肺,壅塞气道,而致诱发。
(3)体虚病后:素质不强,则易受邪侵。如幼儿哮病往往由于禀赋不足所致。若病后体弱,如幼年患麻疹、顿咳,或反复感冒、咳嗽日久等导致肺虚。肺气不足,阳虚阴盛,气不化津,痰饮内生,或阴虚阳盛,热蒸液聚,痰热胶固,均可致哮。一般而言,素质不强者多以肾为主,而病后所致者多以肺为主。
2.病机病理因素以痰为主。痰的产生主要由于人体津液不归正化,凝聚而成,如伏藏于肺,则成为发病的潜在"夙根",因各种诱因如气候、饮食、情志、劳累等诱发,这些诱因每多错杂相关,其中尤以气候变化为主。哮喘"夙根"论的实质,主要在于脏腑阴阳失调,素体偏盛偏虚,对津液的运化失常,肺不能布散津液,脾不能输化水精,肾不能蒸化水液,而致凝聚成痰,若痰伏于肺则成为潜在的病理因素。发作时的基本病理变化为"伏痰"遇感引触,痰随气升,气因痰阻,相互搏结,壅塞气道,肺管狭窄,通畅不利,肺气宣降失常,引动停积之痰,而致痰鸣如吼,气息喘促。发作时的病理环节为痰阻气闭,以邪实为主。若病因于寒,素体阳虚,痰从寒化,属寒痰为患,则发为冷哮;病因干热,素体阳盛,痰从热化,属痰热为患,则发为热哮;如痰热内郁,风寒外束引起发作者,可以表现为外寒内热的寒包热哮;痰浊伏肺,肺气壅实,风邪触发者则表现为风痰哮;反复发作,正气耗伤或素体肺肾不足者,可表现为虚哮。若长期反复发作,寒痰伤及脾肾之阳,痰热耗灼肺肾之阴,则可从实转虚,在平时表现肺、脾、肾等脏气虚弱之候。肺虚不能主气,气不化津,则痰浊内蕴,肃降无权,并因卫外不固,而更易受外邪的侵袭诱发;脾虚不能化水谷为精微,上输养肺,反而积湿生痰,上贮于肺,则影响肺气的升降;肾虚精气亏乏,摄纳失常,则阳虚水泛为痰,或阴虚虚火灼津成痰,上干于肺,加重肺气之升降失常。由于三脏之间的相互影响,可致同病,表现肺脾气虚或肺肾两虚之象。肺肾两虚而痰浊又复壅盛,严重者肺不能治理调节心血的运行,肾虚命门之火不能上济于心,则心阳亦同时受累,甚至发生喘脱危候。
【诊断要点】
1.多与先天禀赋有关,家族中可有哮病史。常由气候突变,饮食不当,情志失调,劳累等诱发。
2.呈反复发作性。
3.发时常多突然,可见鼻痒、喷嚏、咳嗽、胸闷等先兆。喉中有明显哮鸣声,呼吸困难,不能平卧,甚至面色苍白,唇甲青紫,约数分钟、数小时后缓解。
4.平时可一如常人,或稍感疲劳、纳差。但病程日久,反复发作,导致正气亏虚,可常有轻度哮鸣,甚至在大发作时持续难平,出现喘脱。
【类证鉴别】
1.哮病与喘证哮病和喘证都有呼吸急促、困难的表现。哮必兼喘,但喘未必兼哮。哮指声响言,喉中哮鸣有声,是一种反复发作的独立性疾病;喘指气息言,为呼吸气促困难,是多种肺系急慢性疾病的一个症状。2.哮病与支饮支饮亦可表现痰鸣气喘的症状,大多由于慢性咳嗽经久不愈,逐渐加重而成咳喘,病情时轻时重,发作与间歇的界限不清,以咳嗽和气喘为主,与哮病之间歇发作,突然起病,迅速缓解,喉中哮鸣有声,轻度咳嗽或不咳有明显的差别。
【辨证论治】
(一)发作期
1.冷哮证
主症:喉中哮鸣如水鸡声,呼吸急促,喘憋气逆,胸膈满闷如塞,咳不甚,痰少咯吐不爽,色白而多泡沫,口不渴或渴喜热饮,形寒怕冷,天冷或受寒易发,面色青晦,舌苔白滑,脉弦紧或浮紧。病机概要:寒痰伏肺,遇感触发,痰升气阻,肺失宣畅。治法:宣肺散寒,化痰平喘。代表方剂:射干麻黄汤或小青龙汤加减。常用药物:麻黄、射干、干姜、细辛、半夏、紫菀、款冬、五味子、大枣、甘草等。
2.热哮证
主症:喉中痰鸣如吼,喘而气粗息涌,胸高胁胀,咳呛阵作,咯痰色黄或白,黏浊稠厚,排吐不利,口苦,口渴喜饮,汗出,面赤,或有身热,甚至有好发于夏季者,舌苔黄腻,质红,脉滑数或弦滑。病机概要:痰热蕴肺,壅阻气道,肺失清肃。治法:清热宣肺,化痰定喘。代表方剂:定喘汤或越婢加半夏汤加减。常用药物:麻黄、黄芩、桑白皮、杏仁、半夏、款冬、苏子、白果、甘草等。
3.寒包热哮证
主症:喉中哮鸣有声,胸膈烦闷,呼吸急促,喘咳气逆,咯痰不爽,痰黏色黄,或黄白相兼,烦躁,发热,恶寒,无汗,身痛,口干欲饮,大便偏于,舌苔白腻罩黄,舌尖边红,脉弦紧。病机概要:痰热壅肺,复感风寒,客寒包火,肺失宣降。治法:解表散寒,清化痰热。代表方剂:小青龙加石膏汤或厚朴麻黄汤加减。常用药物:麻黄、石膏、厚朴、杏仁、生姜、半夏、甘草、大枣等。
4.风痰哮证
主症:喉中痰涎壅盛,声如拽锯,或鸣声如吹哨笛,喘急胸满,但坐不得卧,咯痰黏腻难出,或为白色泡沫痰液,无明显寒热倾向,面色青暗,起病多急,常倏忽来去,发前自觉鼻、咽、眼、耳发痒,喷嚏,鼻塞,流涕,胸部憋塞,随之迅即发作,舌苔厚浊,脉滑实。病机概要:痰浊伏肺,风邪引触,肺气郁闭,升降失司。治法:祛风涤痰,降气平喘。代表方剂:三子养亲汤加味。常用药物:白芥子、苏子、莱菔子、麻黄、杏仁、僵蚕、厚朴、半夏、陈皮、茯苓等。
5.虚哮证
主症:喉中哮鸣如鼾,声低,气短息促,动则喘甚,发作频繁,甚则持续喘哮,口唇、爪甲青紫,咯痰无力,痰涎清稀或质黏起沫,面色苍白或颧红唇紫,口不渴或咽干口渴,形寒肢冷或烦热,舌质淡或偏红,或紫暗,脉沉细或细数。病机概要:哮病久发,痰气瘀阻,肺肾两虚,摄纳失常。治法:补肺纳肾,降气化痰。代表方剂:平喘固本汤加减。常用药物:党参、黄芪、胡桃肉、沉香、脐带、冬虫夏草、五味子、苏子、半夏、款冬、橘皮等。附:喘脱危证主症:哮病反复久发,喘息鼻扇,张口抬肩,气短息促,烦躁,昏蒙,面青,四肢厥冷,汗出如油,脉细数不清,或浮大无根,舌质青暗,苔腻或滑。病机概要:痰浊壅盛,上蒙清窍,肺肾两亏,气阴耗伤,心肾阳衰。治法:补肺纳肾,扶正固脱。代表方剂:回阳急救汤合生脉饮加减。常用药物:人参、附子、甘草、山萸肉、五味子、麦冬、龙骨、牡蛎、冬虫夏草、蛤蚧等。
(二)缓解期
1.肺脾气虚证
主症:气短声低,喉中时有轻度哮鸣,痰多质稀,色白,自汗,怕风,常易感冒,倦怠无力,食少便溏,舌质淡,苔白,脉细弱。病机概要:哮病日久,肺虚不能主气,脾虚健运无权,气不化津,痰饮蕴肺,肺气上逆。治法:健脾益气,补土生金。代表方剂:六君子汤加减。常用药物:党参、白术、山药、苡仁、茯苓、法半夏、橘皮、五味子、甘草等。
2.肺肾两虚证
主症:短气息促,动则为甚,吸气不利,咯痰质黏起沫,脑转耳鸣,腰酸腿软,心慌,不耐劳累。或五心烦热,颧红,口干,舌质红少苔,脉细数;或畏寒肢冷,面色苍白,舌苔淡白,质胖,脉沉细。病机概要:哮病久发,精气亏乏,肺肾摄纳失常,气不归原,津凝为痰。治法:补肺益肾。代表方剂:生脉地黄汤合金水六君煎加减。常用药物:熟地、山萸肉、胡桃肉、人参、麦冬、五味子、茯苓、甘草、半夏、陈皮等。
【预防与调护】
1.注意保暖,防止感冒,避免因寒冷空气的刺激而诱发。
2.根据身体情况,作适当的体育锻炼,以逐步增强体质,提高抗病能力。
3.饮食宜清淡,忌肥甘油腻,辛辣甘甜,防止生痰生火,避免海膻发物;避免烟尘异味;保持心情舒畅,避免不良情绪的影响;劳逸适当,防止过度疲劳。
4.平时可常服玉屏风散、肾气丸等药物,以调护正气,提高抗病能力。
答案解析:
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