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临床执业医师实践技能

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男性,57岁。进行性吞咽困难半年余,呕吐30天。半年前无明显诱因出现进行性吞咽困难、吞咽痛,开始进干食时症状明显,近1个月进流食甚至喝水均有哽噎感,并伴呕吐。无腹痛、泛酸、烧心及腹泻症状。发病以来,食欲佳,睡眠尚可,二便正常,体重减轻8kg。既往无手术及服用化学腐蚀剂史,无药物过敏史。饮酒5年余,平均3~4两/日,吸烟7年,每日半包,嗜好吃热烫食物。查体:T36.8℃,P76次/分,R16次/分,BP125/70mmHg。神志清,营养中等,左锁骨上可触及0.8cm×0.6cm大小的淋巴结,质中等,无压痛,活动度欠佳。心肺未见异常。腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,腹部未触及包块,肠鸣音正常,双下肢不肿。实验室检查:Hb95g/L,WBC6.5×109/L,RBC4.0×1012/L,Plt240×109/L,粪便隐血阳性。要求:根据以上病历摘要,请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。

正确答案: 一、初步诊断及诊断依据
(一)初步诊断1.食管或贲门癌2.失血性贫血
(二)诊断依据1.食管或贲门癌喜吃热烫食物的嗜好。进行性吞咽困难及体重减轻,左锁骨淋巴结肿大。大便隐血阳性。2.失血性贫血Hb95g/L。
二、鉴别诊断1.贲门失弛缓症2.幽门梗阻3.反流性食管炎并发食管狭窄
三、进一步检查1.首选胃镜检查和活组织病理检查或X线钡餐检查。2.淋巴结活检。3.B超或CT检查明确有无肿瘤转移。4.肝、肾及心脏功能检查。
四、治疗原则1.一般治疗加强支持治疗。2.手术或介入治疗解除梗阻。3.可酌情进行化疗及生物治疗。4.对症治疗。
答案解析:
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