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临床执业医师实践技能

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病历摘要男性,43岁。阵发性腹痛,伴呕吐、排气排便停止2天。患者于2天前午餐后突然发作腹痛,为阵发性绞痛,继而逐渐波及全腹,尤以右下腹为甚。腹痛同时出现多次呕吐,开始为胃内容物,以后呈现暗绿色液体(胆汁),最后呕吐物稀薄黄色,有明显粪臭味。病后未进食,亦未排便、排气,尿少,无发热。既往史:3年前曾因急性阑尾炎穿孔做过阑尾切除术。查体:T37.6℃,P132次/分,R22次/分,BP100/60mmHg。急性病容,神志清楚,皮肤无黄染,明显干燥,弹性差,心肺正常,腹膨隆,未见肠型,全腹触诊柔软,广泛轻压痛,无反跳痛,未触及肿块,肝脾不大,肠鸣音高亢,可闻气过水声。辅助检查:立位腹部X线片显示:全腹部有多个液气面,呈阶梯状。要求:根据以上病历摘要,请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。

正确答案: 初步诊断及诊断依据
初步诊断:急性单纯性肠梗阻(1)机械性肠梗阻(2)粘连性肠梗阻(3)低位肠梗阻
诊断依据:1.病史:(1)有腹部手术史(阑尾切除术)。(2)急性机械性肠梗阻的表现:急性阵发性腹痛,停止排便排气。(3)低位肠梗阻的表现:呕吐,后期呕吐物有粪臭味。2.查体:全腹压痛,肠鸣音高亢,可闻气过水声。3.辅助检查:立位腹部X线片显示:全腹部有多个液气面,呈阶梯状。
鉴别诊断:1.急性胃肠炎2.输尿管结石3.消化道穿孔4.胆囊炎、胆石症
进一步检查:1.尿常规及沉渣镜检。2.腹部B超。3.血酸碱度及电解质含量。
治疗原则:1.禁食水。2.留置鼻胃管持续胃肠减压。3.输液:纠正脱水及酸中毒,为手术做好准备。4.应用抗生素。5.经以上保守治疗症状没有缓解甚至加重,应采用手术治疗:松解粘连、解除梗阻;如遇肠坏死,应予以切除。
答案解析:
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