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临床执业医师实践技能

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女性,25岁,反复口腔溃疡,面部红斑伴发热2个月。患者2个月前无明显原因反复口腔溃疡,疼痛不明显。后出现面部暗红色皮疹,伴间歇发热,体温在38℃左右。轻咳、无痰,无咽痛,无腹痛、腹泻,无尿频、尿急、尿痛,不挑食。有明显脱发,睡眠正常。既往对紫外线过敏,偶有双膝关节肿痛,无结核病史,月经正常,无毒物及放射线接触史,近期未去过疫区,无遗传病家族史。查体:T38℃,P110次/分,R20坎/分,BP120/70mmHg。头发略稀疏,面颊部暗红色皮疹,皮疹边界清楚,略高出皮面,浅表淋巴结未触及肿大,结膜无苍白,巩膜无黄染。舌面及颊黏膜有散在溃疡,咽部略充血,扁桃体不大,甲状腺不大。双肺未闻及干、湿啰音,心界不大,心率110次/分,律齐,未闻及杂音,腹平软,无压痛,肝脾肋下未触及,移动性浊音(-)。双下肢无水肿。双膝关节无红肿,压痛阳性,浮髌实验阴性,余关节无异常。实验室检查:血常规Hb130g/L,WBC7.5×109/L,分类正常,Plt205×109/L。尿常规:尿蛋白(++),尿蛋白定量0.75g/d(正常值0~0.25g/d)。抗核抗体1:320(正常值1:<100),类风湿因子16U/ml(正常值0~20U/ml)。要求:根据以上病历摘要,请写出初步诊断及诊断依据(如有两个以上诊断,应分别写出各自诊断依据),鉴别诊断,进一步检查与治疗原则。

正确答案: 一、初步诊断及诊断依据
(一)初步诊断1.系统性红斑狼疮2.狼疮肾炎
(二)诊断依据1.系统性红斑狼疮(1)青年女性。(2)脱发,发热,紫外线过敏。(3)无痛性口腔溃疡,有面部皮疹,双膝关节压痛阳性。(4)尿蛋白阳性,抗核抗体阳性。
2.狼疮肾炎(1)符合系统性红斑狼疮诊断。(2)尿常规:尿蛋白(++),尿蛋白定量0.75g/d。二、鉴别诊断1.复发性口腔溃疡2.白塞病3.类风湿关节炎4.急性肾小球肾炎
三、进一步检查1.复查血,尿常规。2.抗双链DNA抗体,抗ENA抗体,补体C3、C4。3.胸部X线片检查。4.肾活检。
四、治疗原则1.避免紫外线照射。2.应用糖皮质激素治疗。3.应用免疫抑制剂治疗。4.应用外用药治疗面部皮疹。
答案解析:
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