病例摘要： 包某，男，60岁，无业。2014年6月就诊。 胁痛纳差1年余。患者于去年开始自觉饮食量少，食后胁痛腹胀，7月份在某医院诊断为"肝硬化失代偿期"，此后间断到门诊取药治疗，目前胁腹刺痛，腹大胀满，脉络怒张，纳差食少，食后腹胀明显，重时不能平卧，大便色黑。有乙肝病史多年。 入院体检：T36.9℃，P80次/分，R22次/分，BP105/70mmHg。慢性病容，颈侧见2处蜘蛛痣，面色黧黑，巩膜清，有肝掌、腹膨软，肝肋下未及，脾肋下3cm，腹部移动性浊音阳性。舌质紫暗，有瘀斑瘀点，脉细涩。 实验室检查：肝肾功能：总蛋白48.1g/L，白蛋白27.6g/L，球蛋白20.5g/L，A/G1.3，总胆红素27.9μmol/L，直接胆红素8.5μmol/L，谷丙转氨酶120U/L，尿素氮8.10mmol/L，肌酐120μmol/L，葡萄糖7.60mmol/L。乙肝标志物测定（ELISA法）：HBsAg阳性、HBeAg阳性、抗HBc阳性。胃镜：食管中下段静脉中-重度曲张。B超：提示肝硬化，门静脉高压，脾肿大，中等量腹水。腹水常规为漏出液。腹水病理：未见癌细胞。 答题要求：1．根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。 2．鉴别诊断：请与肝脾肿大相鉴别。
正确答案:
中医辨病辨证依据：
患者以"胁腹刺痛"为主症，属于中医"胁痛"的范畴，患者胁痛迁延不愈，胁痛病总在肝，肝失疏泄，气机不畅，日久肝气犯脾，脾失健运，湿浊内生；肝伤气滞日久，则致血脉瘀阻，不通则痛，故胁腹刺痛；久治不愈，累及于肾，终致肝脾肾俱虚，则气血水互结停聚腹中，则腹大胀满；脾虚不运，气机转枢不利，则腹胀，纳差食少，食后腹胀明显。血脉瘀阻，故面色黧黑，颈侧可见蜘蛛痣、肝掌、腹部脉络怒张；舌质紫暗，有瘀点瘀斑，脉细涩为肝脾血虚之象，四诊合参，证属肝脾血虚证，本病病位在肝脾肾，病性为虚实夹杂，以实为主，预后不佳。
西医诊断依据：
1.肝硬化代偿期：慢性肝炎病史及症状可供参考。如有典型蜘蛛痣、肝掌应高度怀疑。肝质地较硬或不平滑及（或）脾大>2cm，质硬，而无其他原因解释，是诊断早期肝硬化的依据。肝功能可以正常。蛋白电泳或可异常，单胺氧化酶、血清PⅢP升高有助诊断。必要时肝穿病理检查或腹腔镜检查以利确诊。
2.肝硬化失代偿期：症状、体征、化验皆有较显著的表现，如腹腔积液、食管静脉曲张。明显脾肿大有脾功能亢进及各项肝功能检查异常等。
西医鉴别诊断：
肝脾肿大：如血液病、代谢性疾病引起的肝脾肿大，必要时可做肝穿刺活检。血液系统疾病可能需要做骨穿鉴别。
诊断：
中医疾病诊断：胁痛
中医证候诊断：肝脾血瘀证
西医诊断：肝硬化
中医治法：活血化瘀，化气行水
方剂：调营饮加减
药物组成、剂量及煎服法：
当归10g；川芎15g；赤芍10g；莪术6g；元胡10g；生大黄3g；瞿麦10g；焦槟榔15g；葶苈子10g；茯苓10g；桑白皮10g；陈皮10g；大腹皮10g；白芷10g；细辛3g；肉桂6g；大枣10g；生姜15g；炙甘草6g
7剂，水煎服，日1剂，早晚分服
西医治疗原则与方法（药物、手术等）：
（1）支持治疗：静脉输入高渗葡萄糖液以补充热量，输液中可加入维生素C、胰岛素、氯化钾等。注意维持水、电解质、酸碱平衡。病情较重者可输入白蛋白、新鲜血浆。
（2）口服降低门脉压力的药物，包括普萘洛尔、硝酸酯类、钙通道阻滞剂，补充B族维生素和消化酶。
患者以"胁腹刺痛"为主症，属于中医"胁痛"的范畴，患者胁痛迁延不愈，胁痛病总在肝，肝失疏泄，气机不畅，日久肝气犯脾，脾失健运，湿浊内生；肝伤气滞日久，则致血脉瘀阻，不通则痛，故胁腹刺痛；久治不愈，累及于肾，终致肝脾肾俱虚，则气血水互结停聚腹中，则腹大胀满；脾虚不运，气机转枢不利，则腹胀，纳差食少，食后腹胀明显。血脉瘀阻，故面色黧黑，颈侧可见蜘蛛痣、肝掌、腹部脉络怒张；舌质紫暗，有瘀点瘀斑，脉细涩为肝脾血虚之象，四诊合参，证属肝脾血虚证，本病病位在肝脾肾，病性为虚实夹杂，以实为主，预后不佳。
西医诊断依据：
1.肝硬化代偿期：慢性肝炎病史及症状可供参考。如有典型蜘蛛痣、肝掌应高度怀疑。肝质地较硬或不平滑及（或）脾大>2cm，质硬，而无其他原因解释，是诊断早期肝硬化的依据。肝功能可以正常。蛋白电泳或可异常，单胺氧化酶、血清PⅢP升高有助诊断。必要时肝穿病理检查或腹腔镜检查以利确诊。
2.肝硬化失代偿期：症状、体征、化验皆有较显著的表现，如腹腔积液、食管静脉曲张。明显脾肿大有脾功能亢进及各项肝功能检查异常等。
西医鉴别诊断：
肝脾肿大：如血液病、代谢性疾病引起的肝脾肿大，必要时可做肝穿刺活检。血液系统疾病可能需要做骨穿鉴别。
诊断：
中医疾病诊断：胁痛
中医证候诊断：肝脾血瘀证
西医诊断：肝硬化
中医治法：活血化瘀，化气行水
方剂：调营饮加减
药物组成、剂量及煎服法：
当归10g；川芎15g；赤芍10g；莪术6g；元胡10g；生大黄3g；瞿麦10g；焦槟榔15g；葶苈子10g；茯苓10g；桑白皮10g；陈皮10g；大腹皮10g；白芷10g；细辛3g；肉桂6g；大枣10g；生姜15g；炙甘草6g
7剂，水煎服，日1剂，早晚分服
西医治疗原则与方法（药物、手术等）：
（1）支持治疗：静脉输入高渗葡萄糖液以补充热量，输液中可加入维生素C、胰岛素、氯化钾等。注意维持水、电解质、酸碱平衡。病情较重者可输入白蛋白、新鲜血浆。
（2）口服降低门脉压力的药物，包括普萘洛尔、硝酸酯类、钙通道阻滞剂，补充B族维生素和消化酶。
答案解析:有
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