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临床执业医师实践技能

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病历摘要女性,27岁,白领。乏力、面色苍白半个月。患者半个月来无明显原因进行性面色苍白、乏力及活动后心慌、气短和尿色加深(如茶叶水色),在单位卫生所曾化验有贫血(具体不详),未治疗,发病以来无发热、关节痛、脱发、光过敏、进食稍差,大便正常。既往史:体健,无心、肝、肾、结核病史,无毒物接触史,无药物过敏史及特殊药物服用史,无偏食和烟酒嗜好,家族史中无类似患者。月经史正常。查体:T36.8℃,P90次/分,R18次/分,BP120/80mmHg,贫血貌,无皮疹和出血点,全身浅表淋巴结未触及,巩膜轻度黄染,舌乳头正常,甲状腺不大,心肺未见异常,腹平软,肝肋下未及,脾肋下1cm,移动性浊音(-),双下肢无水肿。辅助检查:WBC6.4×109/L,N0.72,L0.24,M0.04,分类中可见嗜碱性点彩红细胞和两个晚幼红细胞,Hb72g/L,网织红细胞16%,PLT200×109/L,尿常规(-),尿胆红素(-),尿胆原强阳性,粪便常规(-),血总胆红素41μmol/L,直接胆红素4.OUmol/L,Coombs试验(+)。要求:根据以上病历摘要,请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。

正确答案: 初步诊断及诊断依据
初步诊断:1.溶血性贫血2.原发自身免疫性可能大
诊断依据:1.病史:贫血症状,尿色加深。2.查体:巩膜黄染,脾大。3.辅助检查:化验Hb降低,网织红细胞增高,分类中见晚幼红细胞和嗜碱性点彩红细胞;尿胆原强阳性;血清间接胆红素增高;Coombs试验阳性。
鉴别诊断:1.自身免疫病2.淋巴细胞增殖病3.药物相关性溶血性贫血4.地中海贫血5.遗传性球形细胞增多症
进一步检查:1.血涂片检查红细胞形态。2.骨髓穿刺检查及骨髓铁染色。3.抗核抗体谱,血清免疫球蛋白,补体。4.血红蛋白电泳,红细胞脆性试验。5.胸部X线片,腹部B超。6.肝、肾功能。
治疗原则:1.首选糖皮质激素。2.其他免疫抑制药。3.对症治疗。4.脾切除。
答案解析:
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