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四川住院医师外科学

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慢性肾功能衰竭案例: 病例摘要:患者,男性,35岁,因“乏力、厌食1个月”就诊。 患者近1个月无诱因感乏力、厌食,有时伴恶心、腹胀,无腹痛、腹泻或发热。自服多潘立酮(吗丁啉)无效,乏力厌食症状进行性加重,遂就诊。患者近2年来出现夜尿次数增多,3~4次/天,近1年体重有下降。尿量无明显改变。 既往史:5年前曾发现血压偏高,150/90mmHg,未正规诊治。无糖尿病史,无药物滥用史,无药物过敏史。查体:T36.8℃,P90次/分,R20次/分,BP160/100mmHg。慢性病容,贫血貌,皮肤有氨味,浅表淋巴结无肿大,巩膜无黄染。心、肺、腹部查体未见异常。双下肢无水肿。 实验室检查:血常规:Hb90g/L;尿常规:蛋白(++),RBC(++);粪便常规(-)。血生化:Cr900μmol/L,HCO3-15mmol/l,血磷升高。B超:双肾缩小,左肾8.7cm×4.0cm,右肾9.0cm×4.1cm,双肾皮质回声增强,皮髓质分界不清。

正确答案: 1.诊断本例以消化道症状起病,临床存在多系统受累现象,结合辅助检查,其突出表现是重度肾功能损伤伴血尿蛋白尿、贫血、电解质紊乱与代谢性酸中毒,结合肾脏声像学表现,诊断慢性肾功能衰竭成立。
2.诊断思路:(1)是否肾衰竭血cr升高,肾衰竭诊断成立;(2)急性肾衰竭还是慢性肾衰竭起病隐匿,有慢性肾衰相应的代谢紊乱表现(肾性贫血、肾件骨病等),B超提示双肾萎缩,因此诊断慢性肾功能衰竭;(3)可能的基础病因分析患者有镜下血尿和蛋白尿表现,且伴青年起病的高血压,临床考虑病因为慢性肾小球肾炎可能性大,但需进一步排除急进性肾炎、感染相关性肾炎等其他病因;(4)肾功能分期根据血Cr水平,本例患者已进入尿毒症期;(5)并发症情况根据临床及辅助检查结果,目前存在:肾性贫血、肾性骨病、肾性高血压、代谢性酸中毒。
3.进一步检查(1)进一步的病因筛查如了解家族史、查抗肾基底膜抗体、肝炎病毒学检查、肾血管超声等。(2)并发症方面的检查查血甲状旁腺素(PTH),完善肺部影像学检查、心功能评价等。
4.治疗原则(1)基础治疗优质低蛋白饮食,添加α酮酸制剂。监测血压、血生化。对症治疗。(2)药物治疗包括纠正酸中毒(碳酸氢钠)、纠正肾性贫血(重组人促红细胞生成素和铁剂)、治疗肾性骨病(加用磷结合剂)、控制高血压、口服大黄制剂等促进毒素经肠道排泄。(3)替代治疗患者已经有肾脏替代治疗指征,应当尽快开始替代治疗。可根据患者的实际情况选择血液透析、腹膜透析或者肾移植。
答案解析:
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