病历摘要：男性，40岁，司机，反复发作上腹痛5年余，突发剧烈腹痛3小时。患者5年来常感上腹痛，寒冷、情绪波动时加重，有时进食后稍能缓解。3小时前进食并饮少许酒后，突然感到上腹刀割样剧痛，迅速波及全腹，呼吸时加重。家族成员中无类似病患者。查体：T38℃，P96次／分，R20次／分，BP120/80mmHg。急性病容，侧卧屈膝位，不断呻吟，心肺未见异常，全腹平坦，未见肠型，全腹压痛、反跳痛，呈板状腹，肝浊音界叩诊不满意，肠鸣音弱。辅助检查：Hb120g/L，WBC13×109/L，K+4.0mmol/L，Na+135mmol/L，Cl-105mmol/L。立位腹部X线平片：右膈下可见游离气体。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。
正确答案:
分析步骤（22分）
1.初步诊断及诊断依据（8分）（1）诊断（4分）①消化性溃疡穿孔。②急性弥漫性腹膜炎。（2）诊断依据（4分）①中年男性，慢性病程，急性加重。②反复上腹痛5年，突发上腹刀割样剧痛3小时，迅速波及全腹。③既往无殊。④查体：T38℃，急性病容，侧卧屈膝位，不断呻吟，全腹压痛、反跳痛，呈板状腹，肝浊音界叩诊不满意，肠鸣音弱。⑤辅助检查：立位腹部X线平片：右膈下可见游离气体。
2.鉴别诊断（6分）（1）急性胰腺炎：发病较突然，但不如溃疡穿孔急剧，一般不会迅速波及全腹，腹肌紧张程度也较轻，血、尿淀粉酶多显著升高，CT检查多可明确。（2）急性胆囊炎：表现为右上腹绞痛，持续性痛，阵发性加剧，伴畏寒发热。右上腹压痛、反跳痛，可触及肿大的胆囊，Murphy征阳性。B超多可明确。（3）急性阑尾炎：表现为转移性右下腹痛，而不以上腹症状为主，McBurney点压痛，结合B超、CT多可明确。
3.进一步检查（4分）（1）必要时诊断性腹腔穿刺。（2）腹部B超。
4.治疗原则（4分）（1）禁食、胃肠减压、抗感染、抗休克治疗。（2）维持水、电解质、酸碱平衡，静脉应用抑酸药。（3）做好术前准备，如保守治疗6～8小时无好转甚或加重，则选择手术治疗。
1.初步诊断及诊断依据（8分）（1）诊断（4分）①消化性溃疡穿孔。②急性弥漫性腹膜炎。（2）诊断依据（4分）①中年男性，慢性病程，急性加重。②反复上腹痛5年，突发上腹刀割样剧痛3小时，迅速波及全腹。③既往无殊。④查体：T38℃，急性病容，侧卧屈膝位，不断呻吟，全腹压痛、反跳痛，呈板状腹，肝浊音界叩诊不满意，肠鸣音弱。⑤辅助检查：立位腹部X线平片：右膈下可见游离气体。
2.鉴别诊断（6分）（1）急性胰腺炎：发病较突然，但不如溃疡穿孔急剧，一般不会迅速波及全腹，腹肌紧张程度也较轻，血、尿淀粉酶多显著升高，CT检查多可明确。（2）急性胆囊炎：表现为右上腹绞痛，持续性痛，阵发性加剧，伴畏寒发热。右上腹压痛、反跳痛，可触及肿大的胆囊，Murphy征阳性。B超多可明确。（3）急性阑尾炎：表现为转移性右下腹痛，而不以上腹症状为主，McBurney点压痛，结合B超、CT多可明确。
3.进一步检查（4分）（1）必要时诊断性腹腔穿刺。（2）腹部B超。
4.治疗原则（4分）（1）禁食、胃肠减压、抗感染、抗休克治疗。（2）维持水、电解质、酸碱平衡，静脉应用抑酸药。（3）做好术前准备，如保守治疗6～8小时无好转甚或加重，则选择手术治疗。
答案解析:有
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