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临床执业医师实践技能

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病历摘要女性,41岁。间断性便后滴少量鲜血2个月,肛门异物感1周。患者2个月前在大便干燥时出现粪便表面带血,无痛,有时便后滴少量鲜血,排便通畅后好转。近1周上述症状加重,并伴肛门异物和排便不尽感。既往体健。查体:发育、营养良好,心肺腹未见异常。肛门直肠检查:视诊见肛周皮肤正常,未见肛裂或前哨痔,截石位7点处可见静脉团块样物突出;直肠指诊;直肠黏膜光滑、未及肿物、无触压痛;肛门镜检查:于齿状线上方可见静脉样团块,其中7点处团块大而松弛,11点处团块表面黏膜有破损、出血。辅助检查:血WBC6.8×109/L,N0.68,Hb148g/L,PLT200×109/L。要求:根据以上病历摘要,请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。

正确答案: 初步诊断及诊断依据初步诊断:内痔(Ⅱ度)
诊断依据:1.典型的病史:无痛性血便,便后滴少量鲜血。2.肛门直肠检查:可见静脉团块样物从齿状线上方垂下,表面黏膜有破损、出血。
鉴别诊断:1.直肠癌2.肛门直肠良性肿瘤3.直肠脱垂
进一步检查:1.结肠镜检查。2.肿瘤标记物:CEA。
治疗原则:1.一般治疗:增加纤维性食物,保持大便通畅,防治便秘。2.高锰酸钾溶液坐浴。3.非手术治疗无效,如应用5%鱼肝油酸钠注射等。4.手术治疗:必要时行痣单纯切除术。
答案解析:
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