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临床执业医师实践技能

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病历摘要男性,41岁。右上腹持续隐痛1年,加重1个月。患者1年前出现右上腹部持续隐痛,伴腹胀、纳差、乏力,未正规治疗。1个月前自觉疼痛症状加重,伴腹泻,轻度皮肤巩膜黄染、低热,右肩痛,无恶心,呕吐。患者自行口服"胃药",症状无明显缓解。发病以来,食欲欠佳,睡眠尚可,体重减轻。既往史:无胃肠疾病史,慢性乙型病毒性肝炎病史14余年。无药物过敏及手术、外伤史。无烟酒嗜好。查体:T37.0℃,P80次/分,R17次/分,BP120/80mmHg神志清楚,表情自然,自动体位,查体合作,全身皮肤轻度黄染,未见肝掌及蜘蛛痣,巩膜轻度黄染,双肺呼吸音清晰,未闻及干、湿性啰音,心界不大,心率80次/分,律齐,各瓣膜区未闻及杂音。腹平软,肝右肋下2cm,质硬,轻压痛。脾肋下2cm,肝区叩痛阳性,移动性浊音阴性,肠鸣音4次/分,双下肢无水肿。辅助检查:血WBC6.5×109/L,Hb123g/L,PLT80×109/L;HbsAg(+);AFP500ug/L(正常值0~25ug/L)。要求:根据以上病历摘要,请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。

正确答案: 初步诊断及诊断依据
初步诊断:1.原发性肝癌2.乙肝肝硬化3.脾功能亢进
诊断依据:1.病史:(1)中年男性,有慢性乙型病毒性肝炎病史14年。(2)典型的临床表现:右上腹部持续隐痛为首发症状,伴腹胀、食欲缺乏、乏力;近1个月症状加重,新发腹泻,右肩痛,轻度黄疸、低热等症状。2.查体:轻度黄疸,肝右肋下2cm,质硬,轻压痛。肝区叩痛(+),脾增大。3.实验室检查:血小板下降,乙肝表面抗原阳性,肿瘤标记物AFP升高。
鉴别诊断:1.转移性肝癌2.肝血管瘤3.胃癌或胰腺癌4.肝囊肿或肝脓肿
进一步检查:1.肝功能检查。凝血功能检查。2.腹部B超检查。3.腹部CT检查或MRI检查。
治疗原则:1.完善术前准备后,行肝癌根治手术治疗。2.若不能切除,可行姑息性治疗:肝动脉导管栓塞术(HAE.、肝动脉导管栓塞化疗术(HACE.、选择性门脉栓塞术(PVE.、射频治疗、微波治疗、瘤内无水乙醇注射(PEI)等。3.暂不能切除的肝癌,待姑息治疗缩小后切除。4.进行性肝衰竭可行肝移植术。
答案解析:
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