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临床执业医师实践技能

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病历摘要男性,28岁。反复水肿、尿少、尿蛋白5年,恶心、食欲缺乏、头晕1年、心悸、气促3天。患者反复眼睑及双下肢水肿、尿少5年,可自行消退或利尿后消退。曾在门诊查尿常规示:蛋白(+~++),偶有红细胞增多。近1年出现头晕、头痛、乏力、食欲缺乏和恶心。10天前受凉后咳嗽、咳白色黏痰,口服阿莫西林后症状缓解。近3天心悸、气促、夜间不能平卧,为进一步诊疗入院。既往史:无肝炎、结核、高血压病和心脏病病史,无药物过敏史,家族史无特殊。查体:T36.8℃,P110次/分,R24次/分,BP180/11OmmHg,神志清楚,慢性病容,贫血貌,半卧位。双肺呼吸音粗,肺底可闻及湿性啰音,心率110次/分,心律齐,无病理性杂音。腹平软,肝脾肋下未触及。双下肢中度水肿。实验室检查:血常规:WBC9.2×109/L,Hb58g/L。血钾5.8mmol/L,肌酐574μmol/L。要求:根据以上病历摘要,请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。

正确答案: 初步诊断及诊断依据
初步诊断:1.慢性肾功能不全(肾衰竭期)2.急性左心衰竭3.慢性贫血4.慢性高血压5.钾症高血
诊断依据:1.典型临床表现:头晕、头痛、乏力、纳差、恶心,心悸、呼吸困难、半卧位、肺底可闻及湿性啰音、心率快。2.肾病症据:水肿、尿少、蛋白尿、血尿、高血压(180/11OmmHg)。3.实验室检查:血肌酐升高(574μmol/L),血红蛋白降低(58g/L)、血钾增高(5.8mmol/L)。
鉴别诊断:急性肾功能不全
进一步检查:1.尿常规、24小时尿蛋白定量。2.尿红细胞位相检查。3.肾脏B超。4.血气分析、血钙磷、肾小球滤过率。5.心电图、胸部X线片、超声心动图。
治疗原则:1.优质低蛋白饮食。2.纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。3.控制高血压,纠正左心衰竭。4.口服肠道吸附剂或中药大黄。5.急性左心衰竭纠正后,可用促红细胞生成素治疗。
答案解析:
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