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临床执业医师实践技能

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男性,38岁。乏力、面色苍白半年,加重伴心悸1周。患者半年来无明显诱因逐渐出现乏力,家人和同学发现面色逐渐苍白,但能照常上班,曾到医院检查,化验有轻度贫血(具体不详),未予治疗。近1周来乏力加重伴心悸,活动后明显,遂来诊。发病以来,进食不多,但食欲正常,睡眠好,尿色无改变,无便血和黑便,体重无明显变化。既往史:十二指肠溃疡病史5年。3年前行胃大部切除,毕Ⅱ式吻合术。无肝、肾疾病及痔疮史。无药物过敏史,无烟酒嗜好。常饮浓茶。家族中无类似患者。查体:T36℃,P92次/分,R18次/分,BP120/75mmHg。贫血貌,无皮疹和出血点,浅表淋巴结未触及肿大,巩膜无黄染,睑结膜和口唇苍白,舌面正常。甲状腺不大。双肺呼吸音清晰,未闻及啰音。心率92次/分,律齐。腹平软,无压痛,未触及包块,肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。实验室检查:血常规:Hb68g/L,RBC3.2×1012/L,MCV65fl,MCH23pg,MCHC28%,WBC5.4×10/L,分类N0.70.10.26,M0.04,Plt290×109/L,Ret0.015。尿常规(-),粪常规(-)。要求:根据以上病历摘要,请写出初步诊断、诊断依据(如有两个以上诊断,应分别写出各自诊断依据,未分别写出扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。

正确答案: 1.初步诊断
(1)缺铁性贫血;(2)十二指肠溃疡胃大部切除术后。
2.诊断依据
(1)缺铁性贫血:
①胃大部切除术后,逐渐出现乏力、面色苍白、心悸等贫血症状,常饮浓茶。
②贫血貌,睑结膜和口唇苍白。
③血常规检查符合小细胞低色素性贫血,Ret、WBC和分类、Plt均正常。
(2)十二指肠溃疡胃大部切除术后:既往史。
3.鉴别诊断
①巨幼细胞贫血;②慢性病贫血;③铁粒幼细胞性贫血。
4.进一步检查
①血涂片观察红细胞形态;②血清铁、铁蛋白、总铁结合力测定。③骨髓检查和铁染色;④血液叶酸和维生素B12测定。⑤粪隐血;⑥胃镜检查。
5.治疗原则
①口服铁剂;②必要时右旋糖酐铁肌肉注射;③调整饮食。
答案解析:
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