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临床执业医师实践技能

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病历摘要男性,32岁。发现右下腹部包块3个月,排便、排气不畅,伴腹胀2周。患者3个月前洗澡时发现右下腹部一包块,未予重视。近2周,感排便、排气不通畅,伴腹胀门诊就诊。发病以来,食欲良好,尿量正常,无便血及发热,无恶心、呕吐。睡眠尚可,体重无明显变化。既往史:平素体健,否认结核病史。查体:T36.5℃,P76次/分,R14次/分,BP120/70mmHg。营养良好,浅表淋巴结未触及,双肺未闻及干、湿性啰音,心界不大,心率76次/分,律齐,各瓣膜区未闻及杂音。腹软,肝脾肋下未触及,右下腹可触及一包块,约5cm×7cm,质地中等,活动度差,轻度触痛,移动性浊音阴性,肠鸣音亢进。实验室检查:血WBC7.5×109/L,N0.58,L0.42,Hb120g/L,PLT270×109/L,肝肾功能正常,PPD试验强阳性。要求:根据以上病历摘要,请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。

正确答案: 初步诊断及诊断依据
初步诊断:1.肠结核(增生性可能性大)2.不完全性肠梗阻(?)
诊断依据:1.病史:(1)青年患者,慢性病程。(2)临床表现:右下腹部包块伴不完全肠梗阻表现。2.查体:右下腹包块,质地中等,活动度差,轻度触痛,肠鸣音亢进。3.实验室检查:PPD试验强阳性。鉴别诊断1.肠肿瘤(包括肠癌及淋巴瘤)2.炎症性肠病3.慢性阑尾炎
进一步检查:1.血、尿、粪常规,血沉,ADA,CRP。2.立位腹部X线平片。3.酌情行结肠镜检查。4.腹部B超或CT检查。
治疗原则:1.一般治疗:卧床休息,禁食水,支持疗法,必要时胃肠减压。2.若诊断困难可行诊断性抗结核治疗;如结核病诊断明确则应给予正规抗结核化学药物治疗。3.必要时,手术治疗。
答案解析:
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