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临床执业医师实践技能

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病史摘要:男性,4个月,反复发热伴呕吐13天。患儿于13天前无明显原因发热达39℃,伴轻咳,曾呕吐数次,吐出胃内容物,非喷射性,无惊厥,曾验血WBC14×109/L,中性81%,住院按"上感"治疗好转出院,但于2天前又发热达39℃以上,伴哭闹,易激惹,呕吐2次,以"发热呕吐"待查收入院。病后患儿精神尚可,近2天来精神萎靡,二便正常,吃奶稍差。既往体健,第1胎第1产,足月自然分娩,生后母乳喂养。查体:T38.4℃,P140次/分,R44次/分,Bp80/65mmHg,体重7.8kg,身长66cm,头围41.5cm,神清,精神差,易激惹,前囟0.8cm×0.8cm,张力稍高,眼神欠灵活,巩膜无黄染,双瞳孔等大等圆,对光反射存在,颈项稍有抵抗,心率140次/分,律齐,肺及腹部无异常,克氏征(+),巴氏征(-)。化验:血常规:Hb112g/L,WBC29.6×109/L,分叶77%,淋巴20%,单核3%,Plt150×109/L。大便常规(-)。腰穿:滴速62滴/分,血性微混浊,常规:细胞总数5760×106/L,白细胞数360×106/L,多形核86%。生化:糖2.5mmol/L,蛋白1.3g/L,氯化物110mmol/L。要求:根据以上病历摘要,请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。

正确答案: 分析参考:(总22分)
1.诊断及诊断依据(8分)(1)诊断:化脓性脑膜炎(肺炎球菌性可能性大)。(4分)(2)诊断依据(4分)①起病较急,先有咳嗽和呕吐等上感和消化道症状,主要有高热、易激惹。②查体:精神稍差,易激惹,前囟张力高,颈有抵抗,克氏征(+)。③脑脊液化验符合化脓性脑膜炎变化,腰穿颅压增高,血WBC数和中性比例增高。
2.鉴别诊断(6分)(1)病毒性脑膜炎(2分)(2)结核性脑膜炎(2分)(3)新型隐球菌性脑膜炎(1分)(4)Mollaret脑膜炎(1分)
3.进一步检查(4分)(1)脑脊液涂片,培养找病原体+药敏试验。(1分)(2)血培养、PPD、血生化。(1分)(3)胸片。(1分)(4)脑CT。(1分)
4.治疗原则(4分)(1)抗感染:合理选用抗生素。(1分)(2)糖皮质激素。(1分)(3)对症治疗:降低颅内压,控制高热等。(2分)
答案解析:
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